Qui paie primaire, secondaire ou tertiaire pour les réclamations médicales

Comprendre la coordination des avantages

La coordination des avantages (COB) est un terme utilisé lorsqu'un patient a deux ou plusieurs régimes d'assurance-maladie. Certaines règles s'appliquent pour déterminer quel régime d'assurance-maladie paie primaire (premier), secondaire (deuxième) ou tertiaire (troisième). Il existe plusieurs directives pour déterminer dans quel ordre le cabinet médical doit facturer chaque régime d'assurance maladie:

Règle dépendante / non dépendante

La règle dépendante / non dépendante s'applique au souscripteur du régime d'assurance maladie et au conjoint du souscripteur. Le payeur principal est le régime d'assurance maladie qui couvre le patient en tant qu'employé, abonné ou membre. Le payeur secondaire est le régime d'assurance maladie qui couvre le patient en tant que personne à charge.

Règle d'anniversaire

La règle de l'anniversaire s'applique aux enfants à charge si les parents sont mariés, non séparés ou ont une ordonnance de garde conjointe qui ne précise pas la responsabilité en matière de couverture santé. La règle d'anniversaire stipule que le payeur principal est déterminé par le parent dont l'anniversaire tombe en premier au cours de l'année civile. Dans le cas où les deux parents ont le même anniversaire, le régime d'assurance maladie qui a fourni une couverture plus longue est le payeur principal.

Règle de garde

La règle de garde s'applique aux enfants à charge de parents divorcés ou séparés sans jugement de divorce. L'ordre des payeurs d'assurance suit cet ordre:

1. Le parent gardien
2. Le conjoint du parent ayant la garde
3. Le parent non gardien
4. Le conjoint du parent non gardien

Dans le cas où il y a un décret de divorce, le plan d'assurance maladie du parent qui est désigné par les tribunaux pour transporter une couverture d'assurance-maladie pour l'enfant est le payeur principal.

Règle d'abonné

La règle d'abonné détermine:

1. Lorsque le souscripteur a un régime d'assurance-maladie actif et un régime COBRA ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ), le régime d'assurance-maladie active est le principal payeur.
2. Lorsque le souscripteur ou le conjoint du souscripteur a un régime d'assurance-maladie actif et un régime COBRA, le régime d'assurance-maladie du souscripteur est le principal payeur.
3. Lorsque le souscripteur a un régime d'assurance-maladie actif et un régime d'assurance-maladie inactif, le régime d'assurance-maladie active est le principal payeur.
4. Lorsque l'abonné a deux régimes d'assurance-maladie actifs, le régime d'assurance-maladie qui a été actif le plus longtemps est le payeur principal.

Payeur secondaire de l'assurance-maladie

Medicare Secondary Payer ou MSP se réfère aux prestations d' assurance-maladie lorsque Medicare n'est pas l'assurance principale. L'assurance-maladie exige que tous les fournisseurs de soins de santé sachent comment déterminer quand Medicare est l'assurance primaire ou secondaire pour leurs patients de Medicare. L'assurance-maladie est primaire lorsque le patient est:

1. 65 ans ou plus et a un régime d'assurance-maladie collective par l'intermédiaire de son propre employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
2. 65 ans ou plus avec assurance au moyen d'un régime de retraite
3. Handicapés et a un plan de santé en petits groupes à travers leur propre employeur actuel ou par l'intermédiaire de l'employeur actuel de leur conjoint

Dans les cas où l'assurance principale refuse la réclamation, Medicare peut ne payer que dans certaines situations.

Assurance responsabilité civile

Pour les services liés aux accidents, l'assurance responsabilité civile suivante doit toujours être déclarée comme primaire:

1. Assurance automobile ou automobile sans faute, police ou paiement Med
2. L'assurance d'indemnisation des travailleurs
3. L'assurance habitation
4. Assurance Malpractice
5. Assurance responsabilité professionnelle

Medicaid - Le payeur de dernier recours

Medicaid est toujours le payeur de dernier recours. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours en dernier où d'autres régimes d'assurance maladie sont présents. Les destinataires sont tenus de tenir Medicaid informé de toute information d'assurance maladie. Les fournisseurs sont également tenus d'informer Medicaid de l'existence d'une assurance tierce partie, ainsi que d'informer Medicaid des paiements de tiers qu'ils reçoivent au nom du destinataire.