Comment les compagnies d'assurance-maladie traitent les réclamations
L'arbitrage des réclamations fait référence à la détermination du paiement ou de la responsabilité financière de l'assureur après que les prestations d'assurance du membre sont appliquées à une réclamation médicale.
Comment les compagnies d'assurance maladie traitent et règlent les réclamations
La compagnie d' assurance maladie reçoit la demande et commence avec la révision initiale du traitement. Cela recherche les erreurs courantes et les informations manquantes.
Si un problème tel que l'orthographe du nom du patient ou un code de diagnostic manquant est trouvé, la demande peut être rejetée afin qu'elle puisse être resoumise avec les informations correctes. Si les demandes sont soumises par voie électronique, le traitement initial peut être effectué par logiciel et exclure celles qui sont incomplètes ou qui semblent contenir des erreurs.
Ensuite, il va pour un examen pour vérifier la réclamation contre les éléments détaillés des politiques de paiement des payeurs d'assurance. Les codes de procédure et de diagnostic sont examinés et la désignation NPI du médecin est vérifiée. À ce stade, si la demande est acceptée, elle peut être payée et des conseils de remise peuvent être donnés au médecin et au patient.
Certaines réclamations sont envoyées à un examen manuel par des examinateurs médicaux, qui peuvent inclure des professionnels médicaux et une vérification de la documentation médicale. Ceci est plus susceptible d'être requis pour les procédures non listées afin de confirmer qu'elles étaient médicalement nécessaires.
Cette partie du processus peut prendre plus de temps car elle implique l'obtention des dossiers médicaux .
Déterminations de paiement de l'adjudication des réclamations
Il y a trois issues possibles de l'adjudication des réclamations. La réclamation peut être payée s'il est déterminé qu'elle est remboursable. Il peut être refusé s'il est déterminé qu'il n'est pas remboursable.
Il peut être réduit, après avoir déterminé que le niveau de service facturé n'est pas approprié pour les codes de diagnostic et de procédure. Il est ensuite payé à un niveau inférieur décidé par l'examinateur des réclamations.
Avis de versement ou explication des avantages
Lorsque les demandes sont traitées, le payeur informe le fournisseur des détails de l'adjudication sous la forme d'une explication des avantages ou d'un avis de versement.
Pour les demandes d' assurance secondaires ou tertiaires , l'information sur l'adjudication du payeur principal doit être transmise, avec la demande électronique, pour la coordination des prestations. Cette information devrait inclure:
- Payeur Payé Montant: le montant en dollars payé par le payeur
- Montant approuvé: le montant approuvé est égal au montant de la demande totale qui a été approuvé par le payeur
- Montant autorisé: le montant autorisé est égal au montant de la réclamation totale autorisée par le payeur.
- Montant de la responsabilité du patient: la somme d'argent qui incombe au patient et qui représente la quote-part du patient, la coassurance et les montants déductibles
- Montant couvert: le montant couvert est égal au montant de la réclamation totale couverte par le payeur
- Montant de l'escompte: la valeur monétaire de l'escompte du payeur principal ou de l'ajustement contractuel
- Date d'adjudication: date à laquelle la demande a été jugée et / ou payée
Dans les cas où une réclamation papier ou papier est requise, une copie de l'explication de l'assurance principale des avantages doit accompagner le formulaire UB-04 ou CMS 1500.