Pour les personnes atteintes de la maladie sévère de la valve aortique, le remplacement de la valve chirurgicale est souvent le seul traitement qui offre un soulagement substantiel. Cependant, la chirurgie valvulaire aortique comporte des risques importants. Implantation de valve aortique transcutanée (TAVI) a été développé comme une tentative de concevoir une approche moins invasive pour remplacer les valves aortiques malades.
Dans TAVI, une valve aortique artificielle est implantée au moyen d'une procédure sophistiquée de cathétérisme.
Alors que TAVI est encore considéré comme une nouvelle procédure, il est approuvé aux États-Unis et dans l'Union européenne pour le traitement de certains patients à haut risque présentant une sténose aortique sévère. En Europe, il est également approuvé pour le traitement de certaines personnes souffrant de graves régurgitations aortiques.
Au sujet de la maladie valvulaire aortique
Dans la sténose aortique, la valve aortique devient partiellement obstruée, ce qui oblige le cœur à travailler beaucoup plus fort pour pomper le sang vers le corps. Dans la régurgitation aortique , la valve aortique ne se ferme pas complètement, permettant au sang de refluer dans le cœur lorsque la valve est supposée être fermée. Finalement, l'un ou l'autre de ces états valvulaires aortiques peut évoluer vers une insuffisance cardiaque , provoquant un œdème (gonflement), une dyspnée et (souvent) la mort.
Alors que les symptômes de la maladie de la valve aortique peuvent être gérés pendant un certain temps en utilisant un traitement médical pour l'insuffisance cardiaque , aucun médicament ne peut soulager un problème mécanique avec la valve aortique.
Le seul traitement vraiment efficace consiste à remplacer chirurgicalement la valve aortique malade par une valve artificielle.
Malheureusement, la méthode standard de remplacement valvulaire aortique nécessite une procédure chirurgicale à cœur ouvert majeure, et, en particulier chez les patients âgés qui développent le plus souvent une sténose aortique, c'est une procédure qui comporte un risque important.
La procédure TAVI a été développée comme une approche potentiellement à moindre risque pour remplacer la valve aortique.
Comment les périphériques TAVI sont-ils insérés?
Deux appareils TAVI sont homologués par la FDA aux États-Unis: la valve Edwards SAPIEN et le Medtronic CoreValve. Plusieurs dispositifs TAVI supplémentaires sont approuvés en Europe. Tous ces dispositifs fonctionnent de la même manière: La valve artificielle est attachée à un cadre de fil effondré, qui est attaché à un cathéter. Le cathéter est inséré dans un vaisseau sanguin (habituellement l'artère fémorale près de l'aine) et est avancé jusqu'à la région de la valve aortique. Lorsqu'il est en position, le cadre de fil est élargi en faisant sauter un ballon. Cela permet à la valve artificielle de s'ouvrir et de commencer à fonctionner.
Quels sont les résultats avec TAVI?
Les premières études avec TAVI ont été limitées aux patients présentant une sténose aortique sévère jugée trop malade pour avoir la chirurgie à cœur ouvert nécessaire au remplacement valvulaire aortique «standard». Chez ces patients très malades, ceux qui ont été randomisés pour recevoir le TAVI ont eu un taux de mortalité significativement réduit et ont significativement amélioré les symptômes après un an, comparativement à ceux qui ont reçu un traitement médical seul.
Cependant, les patients randomisés à TAVI ont eu une incidence de 5% d' AVC majeur, comparativement à seulement 1% chez les patients traités médicalement.
Les traits liés à TAVI sont des traits emboliques .
Une étude ultérieure a comparé le TAVI au remplacement valvulaire aortique standard chez 690 patients présentant une sténose aortique sévère. Les taux de mortalité, les taux d'AVC et l'amélioration des symptômes étaient similaires à un an dans les deux groupes.
Les patients traités par TAVI présentaient plus de complications majeures dans les vaisseaux sanguins, et ceux traités par chirurgie à cœur ouvert présentaient plus de complications hémorragiques et plus de fibrillation auriculaire post-opératoire.
Complications
Alors que TAVI est beaucoup moins invasive que la chirurgie à cœur ouvert, elle comporte encore des risques importants. Les deux risques les plus fréquents et les plus graves sont les dommages graves aux vaisseaux sanguins majeurs et aux accidents vasculaires cérébraux.
Ces deux complications sont dues à un traumatisme souvent inévitable provoqué par l'insertion du mécanisme de valvule relativement rigide et relativement rigide dans des artères souvent malades. En raison de ces complications, le risque de décès par TAVI est d'environ 6% dans les 30 jours suivant la procédure.
Des données récentes suggèrent qu'il existe une «courbe d'apprentissage» abrupte associée à l'exécution de la procédure TAVI. En particulier, le risque de complications graves semble être le plus élevé au cours des 30 premières procédures TAVI qu'un médecin effectue.
Les entreprises qui développent des dispositifs TAVI continuent à travailler sur l'amélioration de la technologie, dans le but de réduire les risques associés à leur utilisation. Pour le moment, cependant, les risques restent importants.
L'état actuel de TAVI
À l'heure actuelle aux États-Unis, TAVI est approuvé par la FDA uniquement pour les patients présentant une sténose aortique grave qui sont considérés comme présentant un risque extrêmement élevé de remplacement valvulaire aortique standard à thorax ouvert.
Si TAVI est recommandé pour vous ou un être cher, vous devez vous assurer que la procédure va être effectuée par un médecin qui a une expérience substantielle avec cette technique.
À l'avenir, il est probable que TAVI deviendra une alternative approuvée à la chirurgie à cœur ouvert chez au moins quelques patients présentant une sténose aortique significative et qui ne sont pas encore «trop malades» pour la chirurgie standard à cœur ouvert. Mais compte tenu des complications qui, jusqu'à présent, sont associées à TAVI, nous n'en sommes pas encore là.
> Sources:
> Zajarias A, Cribier AG. Résultats et innocuité du remplacement de la valve aortique percutanée. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.
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