Lorsque le test sanguin de l' antigène prostatique spécifique (APS) a été approuvé en 1994 en tant qu'outil de dépistage précoce du cancer de la prostate, il a été salué comme une percée médicale qui permettrait de sauver d'innombrables vies.
Avant cela, l'absence d'une méthode de détection systématique signifiait que le cancer de la prostate n'était souvent pas diagnostiqué avant qu'il ne se soit propagé à d'autres parties du corps, augmentant ainsi considérablement la probabilité qu'il soit mortel.
Chaque année depuis l'introduction du test de PSA, le taux de décès par cancer de la prostate a diminué et les cas de cancer avancé de la prostate au moment du diagnostic ont diminué de 75%.
Confusion et controverse
Cela ressemble à une histoire de succès, non?
Mais à peine une génération plus tard, le test PSA est l'objet de beaucoup de confusion et de controverse. Il a obtenu une note déficiente d'un comité d'experts médicaux qui a recommandé son utilisation de routine, et il semble être tombé en disgrâce parmi de nombreux médecins et patients.
Cela est arrivé en grande partie parce que PSA trouve trop de cancers de bas grade qui ne sont pas destinés à être dangereux, exposant inutilement de nombreux hommes à l'inquiétude, au coût et aux complications potentielles du traitement du cancer.
Comment sommes-nous arrivés ici, et quel rôle, le cas échéant, le PSA a-t-il dans le dépistage du cancer de la prostate? Le test vaut-il toujours la peine?
Utilisation appropriée
La réponse courte à cette dernière question est oui.
Le test PSA peut fournir des informations précieuses lorsqu'il est utilisé correctement.
Alors que moi et d'autres urologues partageons les inquiétudes concernant le surtraitement des cancers de la prostate non létaux, beaucoup d'entre nous pensent que les critiques du test PSA ont été surestimées.
Lorsqu'il est utilisé de manière rationnelle, le test a encore de la valeur. Pour comprendre ce que je veux dire, revenons un peu en arrière et examinons ce qui a conduit à notre situation actuelle.
Cancers indolents
Tout d'abord, il est important de savoir que tous les cancers de la prostate ne sont pas les mêmes.
Beaucoup de tumeurs se développent très lentement ou pas du tout et causent peu ou pas de symptômes . Ces types de tumeurs sont appelés indolents.
Comme le cancer de la prostate survient principalement chez les hommes âgés - l'âge moyen au diagnostic est de 66 ans - et que le traitement chirurgical et radiologique peut avoir des effets secondaires indésirables, comme l'impuissance ou l'incontinence, la logique est de garder un oeil sur les choses. Le terme médical pour cela est la surveillance active, ce qui signifie des bilans périodiques et une réévaluation de l'agressivité du cancer.
Près de 100% des patients dont le cancer ne s'est pas propagé en dehors de leur prostate vivent au moins cinq ans après le diagnostic. En d'autres termes, le temps que prendrait une tumeur indolente de la prostate pour progresser et causer des dommages chez ces patients si cela se produit est souvent plus long que leur durée de vie restante.
Cancers agressifs
D'autres cancers de la prostate, cependant, sont agressifs, à croissance rapide et potentiellement mortels. Ils nécessitent un traitement rapide . Plus tôt ils sont détectés, meilleures sont les chances de succès.
Les patients dont le cancer est encore relativement contenu dans leur prostate et les tissus avoisinants au moment du diagnostic sont presque certains d'être en vie dans cinq ans.
Mais ceux dont le cancer de la prostate s'est propagé à des ganglions lymphatiques distants, des os ou d'autres organes ont un taux de survie de 29 pour cent à cinq ans.
Vous pouvez donc voir pourquoi la détection précoce est importante. Mais ce n'est que la moitié de la bataille. Être capable de prédire l'évolution du cancer de la prostate d'un patient - savoir si c'est le type à croissance lente, sans action requise, le type agressif, à propagation rapide, ou quelque chose d'intermédiaire - est également crucial.
Améliorer le test des doigts
Pendant la plus grande partie du XX e siècle, le seul outil de dépistage du cancer de la prostate dont disposaient les médecins était leur index lubrifié et ganté de caoutchouc - le redoutable examen rectal digital, ou DRE.
Sonder l'organe à la recherche de signes d'hypertrophie ou de grumeaux donnait une idée de la présence d'une tumeur. Mais ce n'était pas définitif, ce n'était certainement pas confortable, et il ne pouvait fournir aucune information sur l'évolution probable du cancer. Une biopsie tissulaire chirurgicale et d'autres tests de suivi ont été utilisés pour cette détermination.
Comme vous pouvez l'imaginer, au moment où une tumeur de la prostate était assez grande pour être ressentie, elle était probablement assez avancée, ce qui signifiait qu'elle n'était probablement pas curable. Le DRE n'était guère une méthode de détection précoce idéale.
Puis vint le test PSA. Il détecte la quantité d'une protéine appelée antigène spécifique de la prostate qui est produite par les cellules de la prostate et circule dans la circulation sanguine.
Le niveau de PSA est souvent élevé chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate. La combinaison du test DRE et PSA a considérablement amélioré notre capacité à attraper les tumeurs de la prostate tôt.
Les inconvénients de PSA incluent un surdiagnostic
Mais le test PSA a aussi plusieurs inconvénients.
D'abord, d'autres facteurs que le cancer de la prostate peuvent entraîner une augmentation des taux de PSA, par exemple des maladies non cancéreuses telles que l'inflammation de la prostate ou l'hypertrophie du vieillissement. Deuxièmement, il n'y a pas de niveau de PSA «normal». Beaucoup d'hommes avec un résultat élevé de PSA n'ont pas réellement le cancer de prostate, tandis que certains avec de bas niveaux font. Troisièmement, les taux de «faux positifs» du test sont élevés, ce qui cause des inquiétudes inutiles chez les patients qui n'ont pas de cancer. Et enfin, le test PSA ne peut pas distinguer entre les cancers à croissance lente qui n'ont pas besoin de traitement et ceux qui le font agressif.
L'adoption généralisée du test PSA à partir des années 1990 a permis de détecter un nombre plus important de cancers de la prostate à un stade précoce, avant tout symptôme - une bonne chose pour ceux qui ont besoin d'un traitement immédiat, mais pas pour ceux qui n'en ont pas.
Les taux de survie au cancer de la prostate ont augmenté, tout comme le nombre d'hommes atteints de tumeurs indolentes qui ont subi des biopsies, ont eu leur prostate enlevée chirurgicalement, ont subi une radiothérapie et ont subi les effets secondaires malheureux de ces procédures.
Deux grandes études ont estimé le taux de «surdiagnostic» du cancer de la prostate (détection d'une tumeur non menaçante pour la vie) en raison des résultats du test PSA entre 17 et 50%.
Et les chercheurs n'ont trouvé aucune preuve claire que le dépistage régulier du PSA était directement responsable d'une baisse significative des décès par cancer. (Le déclin des taux de mortalité par cancer de la prostate que j'ai mentionné au deuxième paragraphe de cet article pourrait être dû à un certain nombre d'autres facteurs, y compris des traitements améliorés .)
Les groupes ne sont pas d'accord sur les tests
Les médecins et les patients étaient donc confrontés à un test qui ressemblait à un sac mélangé: il détectait beaucoup de cancers à un stade précoce, qu'ils aient besoin d'un traitement ou non, et il ne semblait pas faire grand-chose. lui-même dans le nombre de décès par cancer de la prostate.
En 2008, l'US Preventive Services Task Force, un groupe d'experts influents en soins primaires et en médecine préventive (mais pas en urologie ou en cancer), a recommandé que les hommes de 75 ans et plus ne subissent pas de dépistage du PSA. En 2012, le panel a élargi son conseil contre les tests PSA pour inclure les hommes de tous âges, affirmant que le préjudice du test l'emportait sur ses avantages.
Plusieurs autres groupes médicaux étaient en désaccord, affirmant que les patients plus jeunes avec des cancers de la prostate potentiellement curables et ceux à risque accru (tels que les hommes d'ascendance africaine et ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate) bénéficieraient encore des tests PSA réguliers. Ils ont averti qu'une baisse du dépistage pourrait provoquer un retour aux jours où le cancer de la prostate n'a pas été détecté jusqu'à son stade avancé et incurable.
Sans lignes directrices convenues, les médecins et les patients ont été pris au milieu. Les médecins ont souvent laissé la décision de tester à leurs patients. Les taux de dépistage du PSA ont chuté, de même que les diagnostics de cancers de la prostate à un stade précoce (et sans doute négligeables).
Malheureusement, une étude récente a rapporté que le nombre de cas de cancer avancé de la prostate nouvellement diagnostiqués a fortement augmenté depuis 2007. Bien qu'il y ait eu quelques critiques sur les méthodes de l'étude, il n'est pas exagéré de penser que moins de les cancers importants et traitables ne seront pas attrapés jusqu'à ce qu'ils se soient répandus.
Une approche rationnelle du test PSA
Donc, dans cet environnement confus, qu'est-ce qu'un patient est censé faire? Idéalement, quelqu'un pourrait inventer un test de dépistage plus intelligent - qui non seulement identifie de manière fiable le cancer de la prostate à un stade précoce, mais qui peut prédire avec précision son évolution, en précisant si et comment traiter.
Heureusement, il existe des tests de dépistage améliorés dans le pipeline, ainsi que d'autres développements qui devraient aider à améliorer la précision du diagnostic.
En attendant, voici l'approche de test PSA que je recommande et que j'utilise avec mes patients:
- Obtenez un PSA initial «de référence» à 50 ans. Votre médecin peut commander le test et discuter des résultats avec vous. Si le résultat du test, combiné avec vos antécédents médicaux et d'autres informations cliniques indiquent un faible risque de développer un cancer de la prostate, un test de suivi de l'APS doit être répété tous les cinq ans.
- Si votre test initial de PSA et votre information médicale à 50 ans montrent un risque élevé de cancer de la prostate mais que vous n'avez aucun symptôme, vous devriez passer un test tous les deux ans en utilisant l'un des tests sanguins les plus intelligents. ), et éventuellement une IRM de la prostate. Parlez avec votre médecin de ces options. Sur la base des résultats de suivi de ces tests, vous et votre médecin pouvez décider ensemble des étapes supplémentaires, le cas échéant, nécessaires.
- Si, à l'âge de 60 ans, votre taux de PSA est inférieur à 2 nanogrammes par millilitre, votre risque de développer un cancer de la prostate agressif dans le reste de votre vie est très faible (1 ou 2%). À ce stade, il est prudent de répéter le test PSA beaucoup moins souvent que tous les cinq ans ou d'arrêter complètement les tests.
Avec cette approche de bon sens, nous pouvons toujours attraper des cancers de haut grade qui ont besoin de traitement tout en réduisant la probabilité de diagnostiquer des tumeurs de bas grade qui ne sont pas nocives mais causeraient des inquiétudes et des traitements inutiles.
Le Dr Klein est président du Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, le deuxième programme d'urologie du pays, classé par US News & World Report.
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