Cinq nouveaux traitements prolongeant la vie - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo et Jevtana - sont devenus disponibles pour le traitement du cancer de la prostate au cours des cinq dernières années. Heureusement, les anciens traitements de secours tels que le rayonnement, Lupron et Taxotere restent efficaces. Généralement, le cancer de la prostate progresse assez lentement, ce qui signifie que la mortalité peut être reportée pendant une très longue période de temps.
Malgré tous ces aspects encourageants, 28 000 hommes succombent au cancer de la prostate chaque année. Dans la plupart des cas, la mortalité survient parce que le cancer devient finalement résistant à tous les traitements standard énumérés ci-dessus. Si cela se produit, la prochaine étape logique consiste à envisager des traitements hors AMM tels que les médicaments approuvés par la FDA pour d'autres types de cancer, par exemple le cancer du rein ou le cancer du poumon. Le problème est la sélection parmi tant d'options. Si vous allez prendre une balle dans le noir, quelle arme choisir?
Agents hors label: l'histoire d'un patient
La quête d'un agent off-label efficace peut avoir un gros bénéfice si vous êtes chanceux. Du point de vue de la FDA, un médicament approuvé peut être utilisé pour un usage non approuvé lorsqu'un professionnel de la santé estime qu'il est médicalement approprié pour son patient, que ce soit parce qu'il n'y a pas de médicament approuvé pour traiter la maladie traitements sans voir les résultats.
Laissez-moi raconter l'histoire de Bill. Il a été diagnostiqué pour la première fois à la fin de 2010 avec un PSA de 4,2 et un score de Gleason de 3 + 4 et a été traité avec une chirurgie pour enlever la prostate. Le premier signe d'un autre problème était que son rapport de pathologie montrait un cancer à l'extérieur du bord de la prostate. Son score de Gleason a également été amélioré à 4 + 5 = 9, et son PSA n'a jamais chuté à zéro après le retrait de la prostate.
En mars 2011, il a subi une radiothérapie dirigée vers la région du corps où se trouvait la prostate, mais le PSA est demeuré faible pendant une courte période de temps. Il a ensuite commencé Lupron, mais sa tumeur est devenue résistante dans un an. Au cours des trois années suivantes, il a été traité avec les médicaments énumérés ci-dessus, Provenge, Zytiga, Xtandi et Taxotere. À l'été 2014, son cancer s'est largement propagé dans toute la moelle osseuse. Le traitement par Xofigo a débuté en février 2014. Malheureusement, il a développé une insuffisance médullaire progressive, un phénomène courant chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate non contrôlé. Sa production de globules rouges était tellement altérée qu'il ne pouvait être maintenu en vie que par des transfusions sanguines mensuelles. Lorsque le Xofigo a été arrêté en août 2014, le PSA était passé à plus de 120. Les chances de Bill de vivre encore six mois étaient inférieures à un sur dix.
Jusqu'à présent, un autre médecin s'occupait de son cas. Juste avant qu'il ne passe la supervision de ses soins médicaux à mon bureau, son précédent médecin a commencé à utiliser Bill pour un médicament hors étiquette appelé Mekinist. Mekinist est une pilule approuvée par la FDA pour le mélanome métastatique. Puisque l'utilisation pour le cancer de la prostate (utilisation non indiquée sur l'étiquette) n'est pas couverte par l'assurance, Bill a acheté la pilule lui-même au coût de 10 000 $ par mois.
Cependant, son investissement a porté ses fruits. En décembre 2014, le PSA a chuté à 18,96, sa moelle osseuse a recommencé à fonctionner et il n'a plus besoin de transfusions sanguines.
La santé de Bill s'est tellement améliorée qu'il a repris son travail à plein temps et a même fait de fréquents voyages avec sa famille en Europe et à divers endroits aux États-Unis au cours des deux prochaines années. Le Mekinist était bien toléré sans effets secondaires notables. Malheureusement, son cancer de la prostate est finalement devenu résistant à Mekinist et le cancer a commencé à progresser. Nos efforts intensifs pour trouver une autre formule magique hors AMM ont échoué et il a succombé à la maladie au début de l'année 2016.
Le Mekinist de Bill était un choix chanceux incroyable. Après avoir montré une si bonne réponse au cancer, il a même réussi à convaincre sa compagnie d'assurance de couvrir les coûts. L'obtention d'une rémission du cancer à un stade aussi avancé de la maladie est vraiment remarquable, ce qui témoigne des produits révolutionnaires développés dans l'industrie pharmaceutique. Étant donné que de nombreux nouveaux agents sont en cours de développement, les chances de succès de la chance, comme le cas de Bill, s'améliorent.
Tests génétiques: un moyen de sélection intelligente
Le problème est maintenant qu'il y a un tel nombre de nouveaux agents approuvés dans tous les différents types de cancer. Comment savez-vous quel agent choisir? Nous avons essayé de donner Mekinist à quelques autres patients, mais sans aucun bénéfice anticancéreux visible. Ce n'est pas surprenant étant donné que le cancer de la prostate n'est pas une maladie unique. Nous avons observé depuis longtemps une grande variation dans la façon dont les patients répondent aux différents agents. Cependant, il existe un autre domaine de progrès technologique rapide qui peut nous aider à trier les patients pour des thérapies spécifiques. L'avènement du dépistage génétique des cellules tumorales peut enfin mettre fin à l'ère des traitements de prélèvement au hasard.
L'idée est de sélectionner un traitement en identifiant le profil génétique des cellules cancéreuses par séquençage génétique. La croissance cellulaire incontrôlée, le «cancer», résulte de l'altération des gènes. Des gènes mutés spécifiques liés à la croissance cellulaire peuvent être bloqués dans la position «on». Ces mutations peuvent être identifiées par séquençage de gène. Plus de 50 gènes ont été identifiés comme un dysfonctionnement dans le cancer de la prostate. L'analyse génétique du tissu tumoral montre que dans la cellule cancéreuse moyenne, environ quatre gènes sont mutés. Cependant, le nombre de mauvais gènes détectés peut aller de un à plus de 10.
Aussi excitant que la promesse de ce genre de sélection «intelligente» semble, il y a encore un certain nombre de défis à surmonter. Le séquençage des gènes peut identifier de manière cohérente les gènes dysfonctionnels par leur nom, mais pas toujours la fonction réelle du gène. Lorsque nous connaissons la fonction, nous n'avons souvent pas de médicament spécifique pour contrer le problème que le gène crée. Même lorsqu'un médicament actif existe pour traiter un gène défectueux spécifique dans un autre type de cancer, il n'y a aucune garantie que son administration sera également efficace dans le cancer de la prostate. Par exemple, on pense que Mekinist est efficace pour contrer la mauvaise conduite d'un gène appelé GNAS chez les patients atteints de mélanome. Cependant, pour l'instant, nous ne disposons pas de données montrant que Mekinist sera efficace pour les patients atteints de cancer de la prostate avec GNAS .
Méthodes de tests génétiques
Nous avons effectivement tenté d'obtenir des cellules cancéreuses pour des tests génétiques dans le projet de loi grâce à une biopsie osseuse scannée. Malheureusement, la biopsie a échoué car aucune cellule tumorale viable n'a été obtenue. Notre expérience avec la biopsie pour obtenir des cellules tumorales de l'os pour des tests génétiques chez des patients atteints de cancer de la prostate n'a réussi que chez environ la moitié des patients chez qui nous avons tenté d'effectuer une biopsie. Jusqu'à récemment, la biopsie osseuse était le seul moyen d'accéder au matériel génétique dans les cellules tumorales. La biopsie osseuse, cependant, est encombrante et inconfortable nécessitant une aiguille de gros calibre. Heureusement, la technologie continue de progresser à un rythme toujours plus rapide. La dernière découverte est la découverte que l'ADN tumoral libéré dans le sang par les cellules cancéreuses mourantes peut être détecté et testé par un test sanguin.
Tester l'ADN du sang est beaucoup plus facile que de faire une biopsie osseuse. Outre le facteur de commodité, l'ADN dans le sang est un composite de l'ADN libéré de toutes les tumeurs dans tout le corps. Le matériel génétique dérivé de la biopsie d'une seule tumeur ne dira souvent pas toute l'histoire parce que le cancer est si génétiquement instable que différents sites de cancer d'un même patient peuvent être génétiquement différents.
Le dosage sanguin de l'ADN tumoral est maintenant disponible dans le commerce. L'entreprise qui effectue le test s'appelle Guardant Health. Ils appellent leur test sanguin qui teste les gènes du cancer Guardant360. Le test teste 70 des mutations les plus courantes observées dans le cancer. Des études ont été effectuées pour tester si les gènes anormaux détectés dans le sang correspondent aux gènes anormaux détectés par une biopsie tumorale traditionnelle chez le même patient. Le test sanguin semble extrêmement performant.
Après la détection d'un gène anormal
Revenons donc à notre thème principal, à savoir l'utilisation d'informations génétiquement dérivées pour sélectionner les traitements anticancéreux non recommandés chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate qui ont épuisé leurs options de traitement approuvées par la FDA. Lorsqu'un gène anormal est détecté, il y a quatre résultats possibles:
- Aucune thérapie connue n'est associée à ce gène cancéreux anormal particulier.
- Il existe un traitement approuvé par la FDA pour le cancer de la prostate disponible pour ce gène spécifique
- Il existe un traitement approuvé par la FDA qui fonctionne pour un autre type de cancer (poumon, rein, mélanome, etc.) qui peut avoir une activité anticancéreuse dans le cancer de la prostate avec cette anomalie génétique spécifique.
- De nouveaux agents sont évalués pour cette anomalie génétique spécifique dans des essais cliniques, soit dans le cancer de la prostate , soit dans un autre type de cancer. Les patients qui ont ce type de mutation peuvent être plus susceptibles de répondre à cet agent particulier en tenant compte du mode d'action connu de l'agent.
En se référant à ce qui précède en termes pratiques, les deux premiers résultats ne vont pas beaucoup aider les patients. Plus précisément, en ce qui concerne le deuxième résultat, la plupart des patients qui subissent des tests génétiques pour le cancer de la prostate ont déjà épuisé les options de traitement approuvées par la FDA liées à la prostate-cancer de toute façon. Les troisième et quatrième résultats sont ceux qui peuvent pointer vers un type de thérapie qui serait autrement perdu dans le contexte de la multitude d'options off-label à considérer.
Il est regrettable que le profil génétique de Bill n'ait jamais pu être obtenu malgré tous nos efforts. L'impact de Mekinist sur sa longévité et sa qualité de vie était vraiment prodigieux. À ce stade, nous ne savons pas si son excellente réponse est due à un dysfonctionnement du GNAS, d'un autre gène ou à une combinaison spécifique de gènes. Cependant, maintenant avec l'accès facile de l'information génétique par des tests sanguins avec Guardant360, nous serons en mesure d'apprendre quels traitements sont susceptibles d'induire une réponse au cancer basée sur le profil génétique spécifique de chaque patient.