L'abus du terme «cancer» a des implications tragiques. Les cancers réels nécessitent une action, une intervention médicale agressive dans le but de sauver une vie. Mais considérons les ravages potentiels créés en disant à quelqu'un qu'ils ont un cancer quand il est faux. Cette horrible calamité frappe 100 000 hommes chaque année aux États-Unis chez des hommes qui subissent une biopsie à l'aiguille et qui sont informés qu'ils ont un cancer de la prostate avec une classe de Gleason 6.
Mais imaginez les implications: Et si la variété Gleason 6 du cancer de la prostate n'est pas vraiment un cancer?
Gleason 6 et Cancer?
La décision de classer Gleason 6 en cancer a été prise dans les années 1960; À l'époque, les médecins pensaient que les cellules avaient l'air cancéreuses sous le microscope. Maintenant, la réalité naissante est que la 6e année n'est pas vraiment un cancer. Cependant, changer l'état d'esprit de quelque chose qui a été étiqueté le cancer depuis les années 1960 a été difficile. De nombreux médecins de l'industrie de la prostate continuent de recommander un traitement radical pour Gleason 6.
La 7 e année et plus sont de vrais cancers
Une partie de la confusion est liée au fait évident que d'autres types de cancer de la prostate ( Gleason 7 et plus ) existent certainement et sont parfois mortels. La nature inoffensive de Gleason 6 est constamment confondue avec les cancers de haut grade, ceux qui mènent à la mortalité dans environ 30 000 hommes par an.
Le problème a été le manque d'études scientifiques minutieuses conçues pour relier précisément le score original de Gleason, déterminé au moment du diagnostic, à une mort par cancer qui survient souvent plus d'une décennie plus tard.
En raison d'un manque de sensibilisation à l'existence d'un problème, les études nécessaires ont pris beaucoup de retard.
Ce retard est également dû en partie à la nature à croissance lente du cancer de la prostate. Même le sous-groupe des hommes qui meurent du cancer de la prostate vit généralement avec lui pendant dix à vingt ans avant de succomber.
Avec un si long délai entre le diagnostic et la mort, les chercheurs n'étaient pas à la recherche d'un sous-type de cancer de la prostate qui ne cause pas la mort. Par conséquent, les résultats de ces études ne sont maintenant disponibles.
Qu'est-ce que le mot «cancer» signifie vraiment?
Puisque nous essayons de faire une distinction précise entre Gleason 6 et les types supérieurs de cancer de la prostate, clarifions ce que le mot «cancer» signifie réellement: Les cellules humaines avec la capacité de métastases sont cancéreuses. Les cellules cancéreuses ayant la capacité de se propager à l'extérieur de la prostate et dans un autre organe sont métastatiques . Une fois que les cellules métastatiques arrivent dans un autre organe, elles commencent à proliférer et à se transformer en tumeurs. Lorsque ces tumeurs atteignent une certaine taille, elles commencent à provoquer un dysfonctionnement de cet organe. Lorsque le dysfonctionnement d'un organe est grave, le processus devient fatal.
Caractérisations de différents cancers
Les cancers sont classés selon leur site d'origine, la taille de la tumeur et leur grade. Par exemple, les cancers du poumon, du cerveau et de la prostate se comportent tous différemment simplement parce qu'ils proviennent de différents organes. Peu importe de quel organe nous parlons, plus la tumeur est grande, plus elle est susceptible de se comporter de façon dangereuse.
Les tumeurs plus grosses sont plus dangereuses car elles ont plus de chance d'abriter des éléments de qualité supérieure.
Les tumeurs agressives ont des caractéristiques distinctes qui peuvent être distinguées visuellement des cellules tumorales de bas grade. Ce service est effectué par un médecin qualifié appelé pathologiste.
"Grade" est une analyse visuelle experte de l'apparence des cellules cancéreuses sous le microscope. Le classement peut être utilisé pour prédire la probabilité de futures métastases. Ces jours-ci, la précision de la détermination du grade est encore améliorée avec l'utilisation de tests génétiques qui criblent des gènes spécifiques connus pour être associés à un comportement plus agressif.
Évolution de la réflexion actuelle sur le cancer de la prostate
Avant que le dépistage du PSA et la biopsie à l'aiguille ne deviennent courants au début des années 1990, le cancer de la prostate était souvent diagnostiqué après métastases.
Le cancer de la prostate métastatique est indiscutablement dangereux et mortel. Grâce à de nombreuses années de soins pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique, les médecins ont développé un état d'esprit défensif: une préoccupation répandue et globale concernant la gravité du cancer de la prostate. Naturellement, cette attitude préoccupante a débordé sur leur attitude envers le cancer de la prostate au stade précoce quand il a commencé à devenir commun en raison de l'utilisation croissante du dépistage du PSA et des biopsies à l'aiguille. Ainsi, pendant de nombreuses années, les médecins ont supposé à tort que tous les cancers de la prostate à un stade précoce deviendraient métastatiques s'ils n'étaient pas traités.
Comment pouvons-nous savoir que le sous-type Gleason 6 du cancer de la prostate ne se répandra pas?
Les études évaluant les résultats à long terme des hommes avec Gleason 6 pur ont finalement été achevés. Ces études ont dû être effectuées chez des patients chirurgicaux car l'ablation chirurgicale de la prostate permet une évaluation microscopique complète de la glande entière. La chirurgie est le seul moyen de confirmer que la biopsie à l'aiguille initiale, qui était de grade 6, était exacte et qu'une zone de maladie de grade supérieur n'était pas oubliée.
Le seul moyen d'être sûr que 100% du cancer de la prostate est véritablement la sixième année consiste à enlever toute la prostate pour qu'elle puisse être examinée par un pathologiste. Maintenant, plusieurs grandes études rétrospectives chirurgicales impliquant des milliers d'hommes ont regardé plus de 10 après l'opération, ont été complétés. La conclusion constante est que la 6e année ne métastase pas.
Les médecins ont-ils fait une grosse erreur?
Le cancer de la prostate est diagnostiqué par une méthodologie étrange et unique. Douze biopsies à l'aiguille dirigées de manière aléatoire sont passées à travers la paroi rectale dans la prostate sans aucune tentative de cibler une anomalie spécifique. Ce processus étrange a fonctionné raisonnablement bien parce que la prostate est une glande relativement petite, de la taille d'une noix. L'inconvénient est que, parce que les coups sont aléatoires, ils peuvent manquer le cancer de la prostate de grade supérieur (Gleason 7 ou plus).
Le cancer de la prostate est souvent multifocal ; cela signifie que les tumeurs peuvent être situées dans plus d'une section de la prostate. Ces différentes tumeurs peuvent être de différentes qualités. Une zone peut être Gleason 6 et une autre zone peut montrer Gleason 8. Par conséquent, lorsque les aiguilles sont enfoncées au hasard dans la glande, il est possible que la biopsie ne détecte que Gleason 6 alors que Gleason 8 est également présent. Des études réalisées à ce jour indiquent qu'environ un homme sur quatre qui subit une biopsie à l'aiguille aléatoire de 12 cœurs bien réalisée montrant Gleason 6 a en fait une maladie de haut grade non détectée ailleurs dans la prostate.
S'appuyant uniquement sur cette technique de biopsie aléatoire, les médecins pourraient être trompés en croyant qu'un patient n'a que Gleason 6 alors que, dans certains cas, la note est en réalité plus élevée. C'est la source originale de la fausse croyance que Gleason 6 peut métastaser. Les hommes diagnostiqués avec "Gleason 6", qui ont subi un traitement, et plus tard ont eu une rechute de cancer, ont conduit les médecins à croire que les cellules cancéreuses de Gleason 6 elles-mêmes avaient métastasé. Nous savons maintenant que les récurrences, celles que l'on pensait provenir de Gleason 6, se produisaient uniquement chez les hommes qui avaient Gleason 7 ou un cancer de la prostate supérieur caché dans une autre région de la prostate et non détecté par la biopsie de la prostate originale .
Moyens traditionnels pour compenser l'inexactitude de la biopsie
Pour s'assurer que la mortalité par cancer de la prostate est minimisée, l'approche standard a été de recommander une chirurgie radicale ou une radiothérapie à tout le monde, "juste pour être en sécurité". la rechute se produit à l'avenir. Malheureusement, au cours des 20 dernières années, cette politique agressive a conduit à des traitements inutiles chez plus de deux millions d'hommes et le traitement peut provoquer l'impuissance et l'incontinence.
Maintenant que les médecins se rendent compte des inconvénients de recommander un traitement pour tout le monde, une autre option appelée surveillance active a été acceptée. Au cours des 10 dernières années, la surveillance active est devenue de plus en plus acceptée comme un moyen viable de gérer des hommes sélectionnés atteints du cancer de la prostate Gleason 6. La surveillance active est acceptée par le National Comprehensive Care Network (NCCN), l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) et l'American Urological Association (AUA) comme moyen standard de traiter Gleason 6.
Les hommes chez qui on a initialement diagnostiqué la 6 e année font l'objet d'un suivi attentif en vérifiant fréquemment leur taux d'APS. Ils subissent également périodiquement des biopsies à l'aiguille de 12-core toutes les quelques années dans une tentative de détecter toute maladie de haut grade qui peut avoir été manquée sur la biopsie initiale. La politique du test de PSA et des biopsies périodiques est certainement peu attrayante, mais le traitement radical par chirurgie ou radiation a des effets encore plus mauvais. Cependant, tout récemment, de nouvelles techniques de numérisation sont disponibles qui offrent une alternative à la biopsie aléatoire.
Imagerie IRM et biopsie
Les biopsies sont désagréables et provoquent parfois des infections ou des saignements menaçant le pronostic vital. Bien que la biopsie au hasard ait été considérée comme l'étalon-or pour le diagnostic du cancer de la prostate, comment se compare-t-elle à l'imagerie moderne avec l'IRM multiparamétrique?
Cette question a été soigneusement testée dans une grande étude impliquant 600 hommes avec des niveaux élevés de PSA qui se sont portés volontaires pour subir une IRM multiparamétrique, une biopsie aléatoire et une biopsie de saturation pour tester quelle approche était la plus précise (une biopsie de saturation implique plus de 30 aiguilles). la prostate sous anesthésie et est le moyen le plus précis de diagnostiquer le cancer de la prostate). Comparé à la biopsie de saturation, une biopsie aléatoire a détecté 75 pour cent des hommes qui avaient une maladie de grade supérieur. L'IRM multi-paramétrique a détecté 90 pour cent des hommes qui avaient un cancer de la prostate cliniquement significatif.
Cette étude a clairement prouvé que l'IRM multiparamétrique bien réalisée est nettement plus précise que la biopsie aléatoire . Malheureusement, la plupart des urologues , c'est-à-dire les médecins chargés de superviser les candidats à la surveillance active, ne sont encore formés qu'à la biopsie aléatoire pour la stadification et la surveillance du cancer de la prostate.
Conclusion
Les hommes avec Gleason 6 n'ont pas de cancer dans le vrai sens du terme. Il n'y a aucun risque de métastases . Jusqu'à récemment, un inconvénient majeur de la surveillance active était la nécessité de répéter périodiquement la biopsie aléatoire. L'avènement de l'IRM multi-paramétrique semble être une alternative bien supérieure. Ces jours-ci, un homme diagnostiqué avec Gleason 6 a la possibilité de se lancer dans un programme de surveillance sans avoir besoin de biopsies périodiques à l'aiguille de 12 cœurs.