L'hypothyroïdie (thyroïde sous-active) est une condition médicale sérieuse qui peut avoir un impact significatif sur votre santé. En plus de causer fréquemment de nombreux symptômes gênants (gain de poids, changements de cheveux et de peau, constipation ou diarrhée, infertilité, fatigue, douleurs), l'hypothyroïdie peut aussi causer de graves problèmes médicaux touchant le cœur et les poumons, le système gastro-intestinal, système nerveux, les yeux et les muscles.
En outre, il peut entraîner divers changements métaboliques, y compris une hyponatrémie (faible concentration sérique de sodium), des taux élevés de cholestérol et une augmentation de la créatinine sérique (une mesure de la fonction rénale). L'hypothyroïdie grave peut même causer des changements cognitifs, le coma et la mort.
Si vous souffrez d'hypothyroïdie, il est important que vous et votre médecin traitiez la maladie de façon adéquate afin de soulager vos symptômes et d'atténuer et de prévenir ces divers problèmes médicaux.
Quels sont les objectifs du traitement?
Les objectifs dans le traitement de l'hypothyroïdie sont assez simples. Elles sont:
- normaliser les taux d'hormones thyroïdiennes (en particulier, les niveaux de T4, T3 et TSH)
- éliminer les symptômes de l'hypothyroïdie
- pour arrêter et inverser tous les effets que l'hypothyroïdie peut avoir sur différents systèmes d'organes
- si un goitre est présent (comme c'est parfois le cas avec la maladie de Hashimoto , par exemple), réduire sa taille
Comment le traitement est-il accompli?
Sur le papier, le traitement de l'hypothyroïdie est assez simple.
Il est traité en prescrivant une préparation orale d'hormone thyroïdienne (habituellement la lévothyroxine, vendue sous forme de Synthroid , une préparation T4), d'une dose suffisante pour rétablir les taux normaux d'hormones thyroïdiennes, sans produire de toxicité due à une trop grande quantité d'hormones thyroïdiennes.
Cependant, dans la pratique, le traitement optimal de l'hypothyroïdie a suscité beaucoup de controverse.
Les principales controverses sont doubles:
- À quel niveau devez-vous augmenter les niveaux de TSH avant de considérer que l'hypothyroïdie est traitée de manière adéquate?
- La prise de T4 est-elle suffisante ou faut-il également prescrire T3?
(Pour aider à garder les hormones thyroïdiennes droites, lisez un bref examen de la glande thyroïde, T4, T3 et TSH .)
Nous examinerons ces deux controverses après avoir examiné la thérapie «standard» pour l'hypothyroïdie.
Le traitement «standard» de l'hypothyroïdie
Les endocrinologues (spécialistes des troubles hormonaux) recommandent presque universellement de traiter l'hypothyroïdie avec T4 seul. Chez les personnes jeunes et en bonne santé, les médecins commenceront généralement par ce que l'on estime être une "dose de remplacement complète" de la T4 (c'est-à-dire une dose censée restaurer complètement la fonction thyroïdienne à la normale). La dose de remplacement complète est estimée en fonction du poids corporel, soit environ 1,6 mcg par kg. Pour la plupart des gens, cela se situera entre 50 et 200 mcg par jour.
Chez les personnes âgées ou atteintes de coronaropathie , l'instauration d'un traitement de substitution thyroïdien est généralement plus progressive; en commençant par 25-50 mcg par jour, et en augmentant la posologie au fil du temps.
Les gens devraient prendre T4 à jeun, sinon l'absorption du médicament sera erratique.
Habituellement, les médecins recommandent de prendre le médicament à la première heure le matin, puis d'attendre au moins une heure pour prendre le petit déjeuner (ou même pour boire du café). Prendre le médicament au coucher, plusieurs heures après le dernier repas, semble également fonctionner, et peut-être une approche plus pratique pour beaucoup de gens. En savoir plus sur le moment de prendre des médicaments pour la thyroïde .
Les niveaux de TSH sont surveillés pour aider à optimiser la dose de T4. TSH-thyroid stimulating hormone-est produite dans l'hypophyse en réponse aux niveaux d'hormones thyroïdiennes. Ainsi, lorsque les niveaux d'hormones thyroïdiennes sont faibles (comme dans l'hypothyroïdie), les niveaux de TSH réagissent en augmentant, dans le but de «fouetter» plus d'hormones thyroïdiennes hors de la glande thyroïde.
Lorsque l'hypothyroïdie est traitée de manière adéquate, les niveaux de TSH retombent généralement dans la plage normale. Donc, un pilier dans la détermination de la meilleure dose de T4 est de mesurer les niveaux de TSH .
Alors que les symptômes de l'hypothyroïdie commencent habituellement à disparaître dans les deux semaines suivant l'instauration du traitement, il faut environ six semaines pour que les taux de TSH se stabilisent. Ainsi, les niveaux de TSH sont généralement mesurés six semaines après le début du traitement. Si les niveaux de TSH restent au-dessus de la fourchette cible, la dose de T4 est augmentée de 12-25 mcg par jour, et les niveaux de TSH sont répétés après six semaines supplémentaires. Ce processus est poursuivi jusqu'à ce que le niveau de TSH atteigne la gamme désirée, et les symptômes sont résolus. Une fois la dose optimale de T4 établie, les niveaux de TSH sont mesurés tous les ans environ pour s'assurer que le traitement reste optimisé.
Il existe différentes formulations de T4 faites par différents fabricants. Bien que toutes les formulations approuvées par la FDA soient jugées appropriées, la plupart des experts recommandent de conserver la même formulation, et non de changer, puisque les équivalents de dosage peuvent varier quelque peu entre les différentes préparations.
Ceci, alors, est l'approche standard pour traiter l'hypothyroïdie, et encore une fois, c'est assez simple. Il semble fonctionner pour la plupart des gens; c'est-à-dire que cette méthode de traitement aboutit à la résolution des symptômes et à la restauration des taux normaux d'hormones thyroïdiennes chez la plupart des personnes atteintes d'hypothyroïdie.
Mais pas du tout. Et c'est là que les controverses arrivent.
Controverse: Quelle est la cible appropriée pour la TSH?
Comme nous l'avons vu, mesurer les niveaux de TSH est un pilier dans l'évaluation de l'adéquation de la thérapie de remplacement de la thyroïde.
Mais tout le monde n'est pas d'accord sur ce qu'est une «gamme normale» pour les niveaux de TSH . La plupart des grandes sociétés endocriniennes considèrent que la plage normale se situe entre 0,5 et 4,5 (voire 5,0) mUI / L. Cependant, un grand groupe dissident (l'American Association of Clinical Endocrinologists) a déclaré que la limite supérieure de la normale devrait être réduite à 3,0 mUI / L. Les gens dont les niveaux de TSH sont plus élevés que cette limite supérieure, ont-ils dit, peuvent effectivement être hypothyroïdiens.
Cette question est importante pour plusieurs raisons, mais (comme nous l'avons vu), l'une d'entre elles est que, lors du traitement de l'hypothyroïdie, il est important de savoir si le niveau de TSH pendant la thérapie est normal ou non. Si votre taux de TSH traitée est de 4,2 mUI / L, selon la majorité des endocrinologues, vous êtes traité de manière adéquate; mais selon une minorité importante, vous avez besoin d'une dose plus élevée d'hormone thyroïdienne.
Ainsi, cette controverse en cours peut souvent compliquer le traitement de l'hypothyroïdie.
Controverse: T4 est-il suffisant ou doit-on donner T3?
T4 est la principale hormone thyroïdienne circulante, mais ce n'est pas l'hormone active. T4 est converti en T3 dans les tissus, selon les besoins. Et T3 est l'hormone thyroïdienne qui fait tout le travail. (T4 est "simplement" un prohormone-un dépôt de potentiel T3, un moyen de s'assurer que suffisamment de T3 peut être créé sur une base de minute en minute comme il est nécessaire.)
Lorsque nous donnons T4 et non T3, nous faisons confiance aux tissus de la personne atteinte d'hypothyroïdie pour convertir juste la bonne quantité de T4 en T3, au bon endroit et juste au bon moment. (En fait, c'est la raison principale utilisée par les endocrinologues pour donner T4 seul - le corps «sait» mieux quand et où il a besoin de T3, et tant que vous lui fournissez suffisamment de T4, il fera le travail correctement. en plus de T4, ils sont «en train de deviner» la physiologie du corps.)
Cependant, une quantité importante de preuves a été développée suggérant que, au moins chez certaines personnes atteintes d'hypothyroïdie, il n'y a pas de conversion efficace de T4 en T3. En d'autres termes, en dépit du fait que leurs niveaux de T4 peuvent être normaux, leurs niveaux de T3 peuvent être faibles, en particulier dans les tissus, où T3 fait son travail.
Pourquoi la conversion de T4 à T3 peut-être anormale chez certaines personnes est, à ce stade, largement spéculative - bien qu'au moins un groupe de patients ait été identifié avec un variant génétique (dans le gène diodinase 2) qui réduit la conversion de T4 en T3. Dans tous les cas, il semble que les médecins devraient traiter au moins certaines personnes qui ont une hypothyroïdie à la fois avec T4 et T3.
Donner des doses appropriées de T3 est plus délicat que de bien doser T4. T4 est inactif; Si vous en donnez trop, il n'y a pas d'effet tissulaire direct immédiat (puisqu'il doit être converti en T3 avant que les tissus ne soient affectés). T3 est une histoire différente; c'est l'hormone thyroïdienne active, donc si vous en donnez trop, vous pouvez produire des effets hyperthyroïdiens directement - un risque, par exemple, pour les personnes atteintes d'une maladie cardiaque.
Lors de l'ajout de T3 à T4 pendant un traitement de substitution thyroïdien, la plupart des experts recommandent d'administrer un ratio de T4: T3 compris entre 13: 1 et 16: 1, qui est le rapport qui existe chez les personnes sans maladie thyroïdienne. C'est une proportion plus élevée de T4: T3 que ce qui a été utilisé dans la plupart des essais cliniques randomisés.
Des essais randomisés comparant les résultats avec T4 seul à T4 + T3 n'ont généralement pas montré de bénéfice significatif dans l'utilisation du traitement combiné dans les populations de patients atteints d'hypothyroïdie. Cependant, ces essais n'ont pas été conçus pour tenir compte de la probabilité que les avantages de la polythérapie soient susceptibles d'être limités à un certain sous-groupe de personnes atteintes d'hypothyroïdie. Et malgré l'absence de données probantes solides sur les essais cliniques, pratiquement tous les experts s'accordent à dire qu'il existe en effet certaines personnes atteintes d'hypothyroïdie qui devraient recevoir à la fois T4 et T3.
Traiter l'hypothyroïdie: une approche raisonnable
Compte tenu de ce que nous savons sur l'hypothyroïdie, les niveaux de TSH, et la relation entre T4 et T3, pour la plupart des experts, une approche raisonnable du traitement de cette condition ressemble à ceci:
Commencez par l'approche «standard», en utilisant uniquement les médicaments T4, en évaluant soigneusement les deux niveaux de TSH et le niveau de soulagement des symptômes, et en ajustant la dose de T4 en conséquence. Pour la plupart des gens, cette approche fonctionnera bien.
Si les symptômes d'hypothyroïdie persistent malgré l'atteinte des taux de TSH dans la plage des valeurs élevées (c'est-à-dire au-dessus de 3 mUI / L mais en dessous de 5,0 mUI / L), l'une ou l'autre des deux approches possibles doit être envisagée:
1) Augmenter suffisamment la dose de T4 pour faire passer le niveau de TSH à moins de 3 mUI / L.
2) Ajouter T3 au régime de traitement, avec les précautions appropriées.
Avant de choisir la variante 2, de nombreux experts recommandent de mesurer les niveaux de sérum T3, et de documenter qu'ils restent près de la limite inférieure de la plage de référence normale, ou en dessous. Si les niveaux de T3 sont dans la gamme normale moyenne à élevée, il est très douteux que l'ajout de T3 au régime de traitement améliorera les choses. ( En savoir plus sur la mesure de la fonction des hormones thyroïdiennes .)
Donc: Si vous êtes traité pour une hypothyroïdie en utilisant l'approche «standard» et que vos symptômes n'ont pas été considérablement atténués, vous devez parler à votre médecin de l'une ou l'autre de ces approches alternatives.
Un mot de
Le traitement de l'hypothyroïdie est en effet assez simple, du moins en théorie. Et dans la plupart des cas, l'approche «standard» de la thérapie fonctionne plutôt bien.
Mais si l'approche standard n'a pas soulagé vos symptômes d'hypothyroïdie, il est temps d'envisager une approche alternative «non standard», soit en abaissant les niveaux de TSH plus bas dans la plage normale, soit en ajoutant T3, ou les deux.
> Sources:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. REVIEW: Traitement de l'hypothyroïdie avec des combinaisons de Levothyroxine Plus Liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
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> Panicker V, P Saravanan, Vaidya B, et al. Variation commune dans le gène DIO2 prédit le bien-être psychologique de base et la réponse à la thérapie combinée thyroxine plus triiodothyronine chez les patients hypothyroïdiens. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.