Le dossier de santé électronique (DSE) permet aux fournisseurs de soins de santé de gérer efficacement les soins aux patients grâce à la documentation, au stockage, à l'utilisation et au partage des dossiers des patients. Avant la naissance du dossier de santé électronique, les cliniciens utilisaient le format SOAP comme une méthode de documentation précise.
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Le dossier de santé électroniqueUn dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d'un patient. Il contient généralement les informations de santé protégées du patient (RPS) qui comprennent des informations d'identification, des antécédents médicaux, des résultats d'examens médicaux et des informations de facturation. Un dossier médical typique comprend:
- Données démographiques sur les patients
- L'information financière
- Formulaires de consentement et d'autorisation
- Histoire du traitement
- Notes de progrès
- Ordonnances et ordonnances du médecin
- Consultations
- Rapports de laboratoire
- Rapports de radiologie
- Notes d'allaitement
- Liste des médicaments
- HIPAA Avis de pratiques de confidentialité
La partie du dossier médical qui utilise le format SOAP est la section Avancement. SOAP signifie Subjective, Objective, Assessment, Plan. Le format SOAP peut toujours être utilisé avec le dossier de santé électronique tout comme il est utilisé avec les dossiers médicaux traditionnels.
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S est pour subjectifS est pour subjectif
Les notes subjectives portent sur les idées et les sentiments du patient quant à la façon dont il voit l'état de sa santé ou de son plan de traitement. Cette information devrait être documentée en fonction des réponses du patient aux questions concernant les plans de traitement ou les maladies actuelles.
L'information subjective comprend:
- Antécédents médicaux
- Histoire de la maladie actuelle
- Examen des symptômes
- Histoire sociale
- Histoire de famille
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O est pour l'objectifO est pour l'objectif
Les notes d'objectif concernent les signes vitaux du patient, tous les composants de l'examen physique et les résultats des laboratoires, des radiographies et d'autres tests effectués pendant la visite du patient.
L'information objective comprend:
- Température, tension artérielle, pouls et respiration
- Apparence générale
- Les organes internes, les extrémités et les troubles musculo-squelettiques
- Troubles neurologiques et psychiatriques
- Autres informations basées sur la spécialité
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A est pour l'évaluationA est pour l'évaluation
Les notes d'évaluation regroupent des informations subjectives et objectives qui aboutissent à l'état de santé, au mode de vie ou au diagnostic du patient. L'évaluation comprend un aperçu des progrès du patient depuis la dernière visite du point de vue du clinicien.
Les informations d'évaluation comprennent:
- Principaux symptômes et diagnostic
- Les progrès du patient
- Diagnostic différentiel
- Description de base du patient et état présenté
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P est pour le planP est pour le plan
Les notes du plan se rapportent au plan d'action à la suite des notes d'évaluation. Les notes de plan comprennent tout ce que le médecin a l'intention de faire ou d'instruire le patient à faire pour traiter le patient ou répondre à leurs préoccupations. Cela comprendrait la documentation des ordres du médecin pour une variété de services fournis au patient.
L'information sur le plan comprend:
- Tests en laboratoire
- Services de radiologie
- Procédures
- Informations de référence
- Prescriptions ou médicaments en vente libre
- Éducation du patient
- D'autres tests
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Utilisation de SOAP pour prévenir les erreurs médicalesIl y a plusieurs raisons pour lesquelles des erreurs médicales se produisent dans le cabinet médical. La plupart des cabinets ont un système ou devraient avoir un système de prévention des erreurs, mais une mauvaise communication est la raison numéro 1 pour laquelle des erreurs médicales surviennent lorsqu'un système est en place. Le personnel du cabinet médical, les infirmières et les médecins doivent comprendre l'importance de la documentation qui est le meilleur moyen de communiquer les événements des patients.
La documentation comprend non seulement les symptômes, le diagnostic, les soins, le traitement et les médicaments, mais aussi les problèmes et les risques pour la santé et la sécurité peuvent tous être efficaces pour prévenir les erreurs médicales. N'oubliez pas de documenter les erreurs antérieures et même les préoccupations du patient. Toutes les erreurs ne sont pas évitables, mais lorsque les informations sont documentées avec précision, les professionnels de la santé peuvent identifier et corriger les erreurs avant qu'un événement médical indésirable se produise.
Des dossiers de patients incomplets ou inexacts et des pannes de communication peuvent avoir de graves conséquences pour le cabinet médical et ses patients. Une information essentielle non communiquée peut avoir des résultats désastreux. Bien que certains accidents soient inévitables, une communication efficace peut entraîner de meilleurs résultats pour les patients et le succès global du cabinet médical.