Éléments de base d'un dossier médical complet

Ce qui doit être dans votre dossier médical

Presque tout le monde sur la planète né dans un hôpital a un dossier médical de quelque sorte. Un dossier médical est simplement un enregistrement de la santé et des antécédents médicaux d'un patient . Selon le niveau ou le besoin de soins d'un patient, les dossiers peuvent varier, mais tous les dossiers médicaux contiendront des informations communes. Ce qui suit est une liste des types d'informations les plus courants et pourquoi il est nécessaire et utile pour le personnel de traitement d'avoir.

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Informations d'identification personnelle

Chaque dossier médical doit avoir des informations d'identification personnelles spécifiques, telles qu'un numéro de sécurité sociale, un état ou un numéro d'identification délivré par le gouvernement, afin de lier le dossier au bon patient. La plupart des enregistrements auront également une identification spécifique à l'établissement, mais tous doivent avoir une identification personnelle détaillée.

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Antécédents médicaux

Tout le monde a des antécédents médicaux, même s'ils n'ont jamais été à l'hôpital et n'ont jamais été vaccinés. Comment est-ce ainsi? C'est parce que ne pas avoir fait partie de l'histoire médicale. Les antécédents médicaux du patient comprennent tous les diagnostics , les soins médicaux et les traitements, les allergies et même le manque de soins médicaux. Cette information indique au personnel médical beaucoup de choses sur vos symptômes actuels, par exemple si une maladie est aiguë ou chronique, saisonnière ou situationnelle. Les informations sur l'allergie du patient, aussi, peuvent être une question critique. Les allergies à des substances ou des médicaments courants ou peu communs, même des substances alimentaires, peuvent causer des problèmes. Les dossiers médicaux à jour peuvent sauver une vie dans le cas où le patient est inconscient ou incapable de parler pour lui-même.

3 -

Histoire médicale familiale

Informations sur la santé des membres de la famille est une partie importante de vos dossiers médicaux, car certains problèmes de santé sont génétiques. Le fait de savoir qu'un cousin éloigné avait des hangouts n'est peut-être pas important, mais le fait de savoir que la grand-mère du patient souffrait d'une forme de maladie cardiaque ou d'un cancer l'est certainement. Il y a beaucoup de maladies génétiques qui peuvent ne pas apparaître dans chaque génération, mais la présence de ces marqueurs génétiques peut faire la lumière sur une maladie ou un ensemble de symptômes. Plus un médecin a d'antécédents familiaux, plus il a de pièces à son casse-tête.

4 -

Histoire des médicaments

Ce que nous ingérons, qu'il soit prescrit, en vente libre, à base de plantes ou illégal, est un élément important de notre casse-tête médical. Un professionnel de la santé a besoin de connaître les herbes médicinales, les médicaments en vente libre, les médicaments sur ordonnance et même l'usage de drogues illicites en raison de la façon dont ceux-ci peuvent affecter notre santé non seulement immédiatement, mais au fil du temps. Certains médicaments, médicaments ou autres matériaux ingérables sont solubles dans l'eau, certains sont liposolubles; certains ont des demi-vies courtes, tandis que d'autres restent dans notre corps pendant de longues périodes. En outre, certains médicaments d'ordonnance sont contre - indiqués avec d'autres remèdes et peuvent exacerber les symptômes ou pire lorsqu'ils sont combinés avec les mauvais ingrédients. Donner des informations complètes ici est de la plus haute importance.

5 -

Histoire du traitement

Savoir quels traitements ont été donnés, s'ils ont fonctionné, et qui ont échoué est une information importante pour le fournisseur à avoir. Cette information permet de gagner du temps et de l'argent en donnant des traitements ou des thérapies appropriés.

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Directives médicales

La plupart des patients qui ont reçu des traitements dans un hôpital ont une directive médicale ou un testament de vie. Ce document est conservé au dossier et indique à l'équipe de traitement les souhaits du patient dans le cas où ils seraient incapables de parler eux-mêmes de leurs soins médicaux.

Bien qu'il existe de nombreuses autres parties des dossiers médicaux, ceux-ci sont les plus courants. Comme vous pouvez le voir, chacun est un élément important du puzzle de la santé. Il est important que les patients comprennent que, bien qu'il soit souvent fastidieux de remplir les formulaires d'admission, ils constituent des éléments d'information très précieux. Certains sont importants pour la tenue de dossiers, d'autres sont importants pour l'identification, mais tous peuvent sauver des vies dans des situations d'urgence. Avec l'avènement de la technologie , les dossiers médicaux peuvent être mis à jour facilement et mis à disposition à l'échelle nationale en augmentant leur efficacité.