Traitements médicaux et chirurgicaux pour la haute pression du crâne
Lorsque la pression dans le crâne s'accumule, que ce soit en raison d'un gonflement, d'un saignement, d'une tumeur ou d'un autre problème, la compression du tissu cérébral peut entraîner des dommages permanents. Une pression intracrânienne élevée (ICP) est considérée comme une urgence neurologique et doit être traitée dès que possible.
Détection de haute ICP
La première façon de détecter un PIC élevé est de prêter attention aux symptômes de quelqu'un.
Une vision floue, des maux de tête ou des changements de pensée peuvent tous indiquer que la pression intracrânienne de quelqu'un est trop élevée. En général, les symptômes sont plus graves à plat.
Parfois, cependant, la personne perd conscience, auquel cas d'autres indicateurs sont nécessaires. La fibroscopie , où le médecin regarde à l'arrière de l'œil tout en faisant briller une lumière vive, peut montrer des changements dans le nerf optique en raison d'une ICP élevée. Cependant, ces changements ne se produisent pas toujours tout de suite. Il est donc parfois nécessaire d'utiliser d'autres méthodes d'investigation de la pression intracrânienne si les médecins soupçonnent que la pression intracrânienne pourrait augmenter.
L'un des moyens les plus fiables de mesurer le PCI est de placer un moniteur sous le crâne. Cela a l'avantage supplémentaire de pouvoir mesurer constamment le PCI sans se contenter d'obtenir une seule mesure, ce qui permet de capturer les changements dans l'ICP. Ceci est particulièrement important dans les cas où l'on pourrait prédire l'aggravation du PCI, comme un gonflement après un traumatisme cérébral .
Placer un tel moniteur est une procédure invasive, cependant. Bien qu'ils soient normalement sécuritaires, ces moniteurs peuvent entraîner des infections ou des saignements. Ils ne sont placés que lorsqu'il y a un besoin évident de surveillance étroite du PCI.
Gestion médicale du PCI élevé
Lorsque les neurologues estiment que le PCI est élevé, des mesures sont prises pour abaisser cette pression.
Il y a essentiellement trois composantes de l'espace intracrânien sous le crâne: le sang, le cerveau et le liquide céphalo-rachidien (LCR) . Si la pression s'accumule, la réduction du volume de sang ou de liquide céphalo-rachidien peut laisser plus de place au cerveau pour prévenir la compression et les lésions permanentes.
Le volume de CSF peut être réduit en ralentissant sa production dans les ventricules du cerveau. Certains médicaments, comme l'acétazolamide, peuvent ralentir la production de liquide céphalo-rachidien et abaisser le taux d'ICP. Cependant, la force de cet effet n'est pas très forte, et l'acétazolamide a des effets secondaires tels que la modification de l'acidité du sang.
Le volume sanguin dans le cerveau peut être réduit en positionnant la tête pour encourager les veines de la tête à retourner rapidement le sang vers le cœur. Si le patient est intubé (a un tube respiratoire), le rythme respiratoire peut être augmenté pour modifier l'acidité du sang du patient. Cela peut entraîner le rétrécissement des artères dans le cerveau, ce qui réduit le flux sanguin et donne au cerveau un peu plus de place - cependant, ce n'est qu'une solution temporaire au mieux.
Parfois, le cerveau gonfle en raison d'un œdème, où le liquide s'échappe des vaisseaux sanguins et dans les tissus cérébraux. Certains substrats comme le mannitol, ou même une solution saline, peuvent encourager ce liquide à retourner du cerveau dans les vaisseaux sanguins où il cause moins de dommages.
Les stéroïdes comme la dexaméthasone peuvent également aider à réduire le gonflement du cerveau.
La gestion chirurgicale de haute ICP
Lorsque la prise en charge médicale ne suffit pas, il faut parfois prendre des mesures plus énergiques, comme la chirurgie.
Si le cerveau est compressé par quelque chose dans le crâne qui ne lui appartient pas, comme un abcès ou une tumeur, il est parfois possible d'éliminer le problème. D'autres fois, cependant, c'est impossible, soit parce que le risque de chirurgie est trop grand, soit parce que le problème n'est pas facile à éliminer.
Par exemple, si le problème principal est que le cerveau gonfle à cause d'une inflammation, ce ne serait évidemment pas la meilleure solution pour éliminer une partie du cerveau elle-même.
Dans ce cas, il faut en quelque sorte plus de place pour laisser de la place au gonflement.
En plus des médicaments comme l'acétazolamide, le LCR peut être éliminé en le drainant par un shunt . Cela implique un tube placé dans les ventricules du cerveau pour drainer le LCR. Si un moniteur ICP a déjà été placé, CSF peut être drainé à travers ce moniteur pour maintenir la pression à un certain objectif.
Cependant, il y a des effets secondaires à la manœuvre. En plus des risques d'infection et de saignement qui proviennent de l'insertion de quelque chose dans le corps, il y a aussi un risque que trop de liquide céphalo-rachidien soit retiré des mauvais endroits, entraînant des changements de pression menant à une hernie - mouvement d'une partie du cerveau à l'endroit où il n'appartient pas.
Un autre traitement potentiel consiste à agrandir l'espace cérébral. Les médecins le font en effectuant une craniectomie , dans laquelle une partie du crâne est enlevée afin de laisser plus de place au cerveau pour gonfler.
Alors qu'une partie du crâne est enlevée, le tissu entourant le cerveau est toujours aussi intact et propre que possible pour prévenir l'infection. Bien que des infections et d'autres complications puissent survenir, au moment où une craniectomie est nécessaire, il existe peu d'autres options. Une craniectomie est une chirurgie majeure avec des risques sérieux, mais elle peut néanmoins être utile dans des situations drastiques.
Sources:
Allan, H., et al. Soins intensifs neurologiques et neurochirurgicaux, quatrième édition, Lippicott Williams & Wilkins, 2004
Braunwald E, Fauci ES, et al. Principes de Harrison de médecine interne. 16 e éd. 2005.