Pourquoi quelqu'un voudrait-il avoir plus d'un régime d'assurance? Cela dépend à qui vous demandez. Vous pourriez avoir besoin d'une couverture supplémentaire pour vous assurer d'obtenir tous les services de santé dont vous avez besoin. D'un autre côté, l'assurance-maladie et d'autres assureurs ont un autre intérêt direct. Si vous avez plus d'un régime de santé, ils peuvent être en mesure de transférer le fardeau de paiement sur l'autre partie.
Ne t'inquiète pas. Quelqu'un va payer la note, et tant que tout le monde va comme prévu, ça ne devrait pas être vous. Vous devez comprendre qui va payer en premier et qui, s'il y a quelqu'un, va payer les coûts qui restent. C'est ici qu'intervient Medicare Secondary Payer.
Pourquoi vous pouvez vouloir plus que ce que l'assurance-maladie offre
Medicare fournit des soins de santé à plus de 56,8 millions d'Américains, mais cela ne signifie pas nécessairement qu'il couvre tout ce dont ils ont besoin. Considérez ces éléments communs que Medicare vous laisse à payer de sa poche:
- Acupuncture
- Soins pendant les voyages à l'étranger avec de rares exceptions
- Services de chiropraticien, sauf pour corriger la subluxation de la colonne vertébrale
- Lentilles correctrices pour les yeux (lentilles de contact ou lunettes)
- Soins de garde (bain, habillage, toilette)
- Dentiers
- Soin des pieds
- Prothèses auditives
- Soins de longue durée en maison de retraite
- Transport non urgent avec de rares exceptions
- Les médicaments en vente libre, les vitamines et les suppléments
- Médicaments sur ordonnance dans certaines catégories
- Marche des cannes pour les aveugles
Ce n'est pas une liste exhaustive, bien sûr, mais il n'est pas étonnant que certaines personnes poursuivent d'autres couvertures de santé pour combler le vide. Bien qu'il existe l'option de plans de supplément Medicare, également connu sous le nom de plans Medigap , pour aider à couvrir les frais de Medicare ( quotes-parts, coassurance, et franchises ), ces plans n'ajoutent pas réellement des avantages de santé supplémentaires à votre couverture.
Au lieu de cela, de nombreuses personnes se tournent vers d'autres types d'assurance, comme les régimes d'assurance-maladie parrainés par l'employeur, les prestations militaires et les prestations aux retraités pour obtenir la couverture dont ils ont besoin.
Régimes d'assurance-maladie et de santé parrainés par l'employeur
L'âge de la retraite pour les prestations de sécurité sociale était 65 ans, le même âge que vous devenez admissible à l'assurance-maladie . Tout a changé en 1983 lorsque le Congrès a adopté une loi pour augmenter l'âge de la retraite en fonction de votre anniversaire. Pour les personnes nées entre 1943 et 1954, l'âge de la retraite est maintenant de 66 ans. L'âge de la retraite augmente progressivement jusqu'à un maximum de 67 ans pour ceux nés après 1960. Retraite plus tôt que cet âge désigné se traduira par des paiements moindres de la sécurité sociale.
Le résultat final est que beaucoup de gens travaillent plus longtemps pour maximiser leurs fonds de retraite. Travailler leur donne accès à des soins de santé par le biais de leurs employeurs qu'ils peuvent choisir de continuer seuls, continuer tout en s'inscrivant à l'assurance-maladie, ou annuler et remplacer par Medicare.
Votre plan de santé parrainé par l'employeur peut couvrir votre conjoint et les personnes à votre charge , alors que Medicare vous couvre seul. Ces plans peuvent également couvrir les services que Medicare n'a pas. Si vous êtes admissible à une période d'inscription spéciale , vous pouvez peut-être différer l'inscription à l'assurance-maladie sans encourir de pénalités de retard lorsque vous vous inscrivez finalement.
Cela pourrait vous faire économiser des sommes considérables puisque vous n'auriez pas à payer la prime pour deux régimes différents.
Lorsque vous avez à la fois Medicare et un plan de santé parrainé par l'employeur, Medicare ne payera d'abord que dans certaines circonstances. La décision est basée sur votre âge, si vous avez une maladie rénale terminale (IRT) ou une autre invalidité , et combien de personnes travaillent pour votre employeur.
Si vous ne répondez pas aux critères de l'assurance-maladie en premier, votre régime de santé parrainé par l'employeur sera facturé à la place. Ce qu'ils ne paient pas sera alors facturé à Medicare. Medicare paiera pour les services de soins de santé qu'il couvrirait normalement tant qu'il les considère comme médicalement nécessaires.
| L'assurance-maladie paiera d'abord | L'assurance-maladie paiera la deuxième |
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Medicare et COBRA
Grâce à la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) de 1985, vous pouvez continuer votre plan de santé parrainé par l'employeur après avoir quitté votre emploi. La loi exige que les employeurs de 20 employés à temps plein ou plus offrent un accès continu à leur régime de soins de santé pendant une période de temps, habituellement 18 mois, après la fin de votre emploi par suite d'une cessation d'emploi ou d'une mise à pied. La durée de la couverture COBRA peut être prolongée jusqu'à 36 mois si certaines conditions sont remplies.
L'assurance-maladie et COBRA ont une relation difficile. Si vous avez déjà COBRA lorsque vous vous inscrivez à l'assurance-maladie, votre couverture COBRA se terminera probablement à la date d'inscription à l'assurance-maladie. Si vous avez déjà Medicare lorsque vous devenez éligible pour COBRA, vous êtes autorisé à vous inscrire à COBRA.
Si vous avez COBRA et devenez admissible à l'assurance-maladie pendant cette période, vous avez une décision importante à prendre. L'inscription à Medicare signifie que vous perdrez vos avantages COBRA pour vous-même, même si vous pourriez être en mesure de continuer cette couverture pour votre conjoint et les personnes à votre charge. Si vous choisissez de retarder l'inscription à Medicare, notez que vous serez confronté à des pénalités de retard lorsque vous vous inscrirez finalement. Les avantages COBRA ne vous qualifient pas pour une période d'inscription spéciale avec Medicare.
| L'assurance-maladie paiera d'abord | L'assurance-maladie paiera la deuxième |
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Assurance-maladie et indemnisation des accidents du travail
La rémunération des travailleurs fonctionne un peu différemment de celle de votre régime de santé parrainé par l'employeur. C'est un accord mandaté par l'État entre vous et votre employeur qui stipule que vous ne les poursuivrez pas en justice tant qu'ils couvrent vos frais médicaux pour toute blessure sur le tas. Lorsque vous acceptez les indemnités d'accident du travail, vous ne pouvez pas demander de dommages-intérêts punitifs pour cette blessure. Si vous refusez ces avantages, vous pouvez intenter une action en dommages-intérêts comme la douleur et la souffrance.
Alors que vous payez des primes pour votre régime de santé parrainé par l'employeur, les primes d'indemnisation des accidents du travail sont payées par votre employeur. Il n'y a pas de coûts pour vous. Après une blessure, vous déposez une réclamation et une évaluation a lieu pour déterminer si votre blessure est une conséquence de votre milieu de travail.
Il se peut que l'indemnisation des travailleurs refuse votre demande ou ne la couvre que partiellement en fonction d' une condition préexistante . Par exemple, si vous souffrez de maux de dos chroniques mais que votre mal de dos s'aggrave après une blessure, il peut devenir difficile de déterminer dans quelle mesure votre employeur est responsable de vos symptômes. L'assurance-maladie intervient à ce stade pour effectuer les premiers paiements.
L'indemnisation des travailleurs peut rembourser vos frais médicaux au moment où ils se produisent ou peut fournir un règlement unique. Certains de ces fonds peuvent être placés dans le cadre d'une entente d'assurance-maladie pour les travailleurs (WCMSAA), un arrangement destiné à réserver des fonds pour le traitement futur de toute blessure entraînant des complications à long terme. L'assurance-maladie ne paiera pas tant que les fonds de la WCMSAA ne seront pas épuisés.
| L'assurance-maladie paiera d'abord | L'assurance-maladie paiera la deuxième |
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Avantages de l'assurance-maladie et de la santé militaire
Si vous êtes un ancien combattant, un membre du service actif ou un membre à la retraite des services en uniforme, vous pouvez avoir droit à des prestations de santé de l'Administration des anciens combattants (AA) ou d'un programme appelé TRICARE. Ces avantages se coordonnent avec Medicare d'une manière unique.
Tout d'abord, les prestations VA ne couvriront que les soins reçus dans un établissement agréé VA.
Deuxièmement, Medicare ne paiera pas pour les soins payés par les prestations VA et vice versa. Il n'y a pas de problème de payeur primaire contre secondaire ici.
Troisièmement, TRICARE et Medicare travaillent de concert. Medicare agit en tant que payeur principal pour les services couverts par Medicare et TRICARE couvre toute franchise Medicare ou le montant de coassurance qui se rapporte à ces services. Lorsqu'un service n'est pas couvert par Medicare, TRICARE agira en tant que payeur principal.
Selon les soins que vous recevez, il est possible que Medicare et TRICARE agissent en tant que payeur principal en même temps!
> Sources:
> Assurance-maladie et autres avantages pour la santé: Votre guide de qui paie en premier. Centres pour les services Medicare et Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02179-Medicare-Coordination-Benefits-Payer.pdf.
> Tableau de bord d'inscription de Medicare. Centres pour le site Web Medicare et Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Dashboard/Medicare-Enrollment/Enrollment%20Dashboard.html. Mis à jour en juillet 2016.
> Payeur secondaire payeur. Centres pour le site Web Medicare et Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer.html. Mis à jour le 30 janvier 2014.
> L'indemnisation des travailleurs et travailleuses Medicare mis de côté les arrangements. Centres pour le site Web Medicare et Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html. Mis à jour le 18 avril 2016.