Est-ce que votre chirurgie fera la liste?
Il y a plusieurs choses auxquelles vous devez penser avant de passer sous le couteau. Le premier, bien sûr, est de savoir si votre chirurgie est nécessaire ou s'il existe d'autres alternatives de traitement disponibles. Après cela vient la logistique de comment et où votre chirurgie sera effectuée. Enfin, combien l'assurance paiera-t-elle pour la facture?
Vous ne devez subir aucune chirurgie ou procédure élective sans avoir abordé ces problèmes à l'avance.
Comme la plupart des choses sous le parapluie de l'assurance-maladie, tout n'est pas noir et blanc. Peu de gens savent que les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) ont établi une liste des chirurgies qui seront couvertes par Medicare Part A tandis que d'autres chirurgies, tant qu'il n'y a pas de complications, par défaut à Medicare Part B. Cela affecte non seulement combien vous paierez mais où votre chirurgie peut être effectuée.
Liste des patients hospitalisés seulement pour l'assurance-maladie
Chaque année, la CMS publie une liste actualisée des interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés. Les chirurgies sur cette liste ne sont pas arbitrairement sélectionnées. En raison de la complexité de la procédure, du risque de complications, de la nécessité d'une surveillance post-opératoire et d'un délai de récupération anticipé, la CMS comprend que ces interventions nécessitent un niveau élevé de soins.
Exemples de chirurgies seulement pour patients hospitalisés:
- Pontage aorto-coronarien (PAC)
- Pontage gastrique pour l'obésité
- Réparation de valve cardiaque ou remplacement de valve
Pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare, ces chirurgies doivent être effectuées dans un hôpital. Medicare Part A couvre la majorité des frais de chirurgie, et vous paierez une franchise (1 316 $ en 2017).
Chirurgies pratiquées dans les centres de chirurgie ambulatoire
Les chirurgies sur la liste des patients hospitalisés ne peuvent pas être effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire (ASC).
En fait, CMS publie une liste spécifique de chirurgies ambulatoires qui peuvent être effectuées à un ASC. Cette liste est appelée Addenda AA.
Par définition, un ASC est un établissement médical ambulatoire où les chirurgies sont effectuées. Il peut ou peut ne pas être affilié à un hôpital. Vous pouvez aussi entendre les ASC désignées sous le nom de centres de chirurgie d'un jour.
Selon les directives de la CMS, «les codes chirurgicaux inclus dans la liste des procédures chirurgicales couvertes par l'ASC sont ceux qui ne présentent aucun risque significatif pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare lorsqu'ils sont fournis dans des ASC et qui ne nécessitent pas de surveillance médicale active. minuit du jour où l'intervention chirurgicale est effectuée (nuitée). »En termes simples, ces chirurgies sont à faible risque et ne nécessitent pas de soins et de surveillance au-delà de 24 heures.
Des exemples de procédures pouvant être effectuées dans ACS incluent:
- Enlèvement de la cataracte
- Coloscopie avec ou sans biopsie
- Injection péridurale pour mal de dos
- Biopsie de la prostate
- Shockwave thérapie pour les calculs rénaux
Ces chirurgies seront couvertes par Medicare Part B, et vous serez facturé 20 pour cent de tous les coûts.
Listes chirurgicales CMS et sécurité des patients
La liste des patients hospitalisés seulement ne concerne pas seulement le paiement; c'est aussi une question de sécurité.
La dotation dans un hôpital est très différente de celle d'un ASC. Alors qu'un hôpital dispose de ressources 24 heures sur 24, un ASC peut avoir réduit son personnel du jour au lendemain. La plupart des ASC n'auront pas de médecin sur place après les heures d'ouverture.
S'il y a une complication après les heures d'ouverture, il est peu probable qu'un ASC dispose des ressources et du personnel nécessaires pour le gérer. Cela peut nécessiter le transfert d'un patient dans un hôpital voisin. Étant donné que les soins dans un ASC sont limités à un séjour de 24 heures, si un patient a besoin de plus de temps pour se rétablir, le patient devra également être transféré à l'hôpital.
Pour ces raisons, toutes les procédures de la liste des patients hospitalisés doivent être effectuées dans un hôpital.
Cependant, cela ne signifie pas que d'autres chirurgies ne seront pas effectuées en milieu hospitalier. Si une intervention chirurgicale ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés et non sur l'addenda AA, elle doit également être effectuée dans un hôpital.
Comparaison de l'assurance-maladie traditionnelle à l'avantage de l'assurance-maladie
L'assurance-maladie traditionnelle ( partie A et partie B ) et l' avantage Medicare (partie C) suivent des règles différentes. Alors que Medicare traditionnel suit toutes les directives de paiement décrites ci-dessus, les plans Medicare Advantage n'ont pas à le faire. Ils peuvent choisir de payer pour les chirurgies en tant que patients hospitalisés ou ambulatoires, c.-à-d. Payer plus ou moins, peu importe qu'ils figurent sur la liste des patients hospitalisés seulement. Cela pourrait représenter une difficulté financière pour vous.
Indépendamment du type de plan d'assurance-maladie que vous avez, une chirurgie sur la liste des patients hospitalisés doit être effectuée dans un hôpital.
Il pourrait y avoir des avantages à avoir un plan Medicare Advantage. Envisager des soins de réadaptation après votre chirurgie. Pour que Medicare traditionnel paie un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés, vous devez avoir été admis pendant au moins trois jours consécutifs en tant que patient hospitalisé. Les plans Medicare Advantage ont la possibilité de renoncer à la règle des trois jours. Cela pourrait vous faire économiser considérablement en frais de réadaptation si votre séjour à l'hôpital est plus court.
Un mot de
L'assurance-maladie ne traite pas toutes les chirurgies de la même façon. Une liste de chirurgie pour patients hospitalisés est publiée chaque année par CMS. Ces procédures sont automatiquement approuvées pour la couverture de la partie A et doivent être effectuées dans un hôpital. Toutes les autres chirurgies, tant qu'il n'y a pas de complications, sont couvertes par la partie B.
La CMS publie également un addenda AA annuel qui spécifie les procédures ambulatoires (c'est-à-dire non hospitalisées uniquement) qui peuvent être réalisées dans les centres de chirurgie ambulatoire. Toutes les chirurgies ambulatoires restantes doivent être effectuées dans un hôpital pour toute personne sur Medicare.
Découvrez à quel groupe votre procédure tombe à l'avance afin que vous puissiez mieux planifier et éviter le stress supplémentaire.
> Sources:
> Centres de chirurgie ambulatoire. Les centres pour Medicare et Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Mis à jour le 20 octobre 2016.
> Code électronique des règlements fédéraux: Titre 42 - Chapitre IV - Sous-chapitre B - Partie 416: Services chirurgicaux ambulatoires. Bureau d'édition du gouvernement des États-Unis. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Mis à jour le 12 octobre 2017.
> Page d'accueil de la règle finale de l'exercice 2017 de l'IPPS. Les centres pour Medicare et Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Mis à jour le 7 mars 2017.
> Programme d'assurance-maladie: Programmes de paiement des patients ambulatoires et de centres ambulatoires de chirurgie ambulatoire et de rapports sur la qualité. Registre fédéral. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publié le 20 juillet 2017.