L'assurance - maladie et de nombreuses compagnies d'assurance-maladie paient des hôpitaux en utilisant des DRG ou des groupes liés au diagnostic . Cela signifie que l'hôpital est payé en fonction du diagnostic du patient admis plutôt qu'en fonction de ce qu'il a réellement passé à soigner le patient hospitalisé.
Si un hôpital peut traiter un patient tout en dépensant moins d'argent que le paiement de DRG pour cette maladie, l'hôpital réalise un bénéfice.
Si, en traitant le patient hospitalisé, l'hôpital dépense plus d'argent que le paiement de DRG, l'hôpital perdra de l'argent sur l'hospitalisation de ce patient. Ceci est destiné à contrôler les coûts des soins de santé en encourageant les soins efficaces des patients hospitalisés.
Pourquoi devriez-vous vous soucier de savoir comment un DRG est déterminé
Si vous êtes un patient, comprendre les éléments de base des facteurs qui influent sur votre affectation DRG peut vous aider à mieux comprendre votre facture d'hôpital, ce que votre compagnie d'assurance maladie ou votre assurance-maladie paie ou pourquoi vous avez reçu un DRG particulier.
Si vous êtes un médecin plutôt qu'un patient, comprendre le processus d'attribution d'un DRG peut vous aider à comprendre comment votre documentation dans le dossier médical impacte le DRG et ce que Medicare remboursera pour l'hospitalisation d'un patient donné. Cela vous aidera également à comprendre pourquoi les codeurs et le personnel de conformité vous posent les questions qu'ils posent.
Étapes pour déterminer un DRG
Ceci est une réduction simplifiée des étapes de base utilisées par le codeur d'un hôpital pour déterminer le DRG d'un patient hospitalisé. Ce n'est pas exactement comment le codeur le fait; dans le monde réel, les codeurs ont beaucoup d'aide de logiciel.
- Déterminer le diagnostic principal pour l'admission du patient.
- Déterminer s'il y a eu ou non une intervention chirurgicale.
- Déterminez s'il existe des conditions comorbides significatives ou des complications. Un état comorbide est un problème médical additionnel qui survient en même temps que le principal problème médical. Ce pourrait être un problème connexe, ou totalement indépendant.
Un exemple
Disons que la vieille Mme Gomez arrive à l'hôpital avec un cou fémoral cassé, connu plus communément comme une fracture de la hanche . Elle a besoin d'une chirurgie et subit une arthroplastie totale de la hanche . Alors qu'elle se remet de sa chirurgie de la hanche, son problème cardiaque chronique s'embrase et elle développe une insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë . Finalement, ses médecins obtiennent le contrôle de l'insuffisance cardiaque de Mme Gomez, elle guérit bien, et elle est déchargée dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés pour une thérapie physique intensive avant de rentrer à la maison.
Le diagnostic principal de Mme Gomez serait une fracture du col du fémur. Son intervention chirurgicale est liée à son diagnostic principal et est un remplacement total de la hanche. De plus, elle souffre d'une affection comorbide majeure: insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë.
Lorsque le codeur branche toutes ces informations dans le logiciel, le logiciel crachera un DRG de 469, intitulé «Remplacement ou réattachement de l'articulation majeure du membre inférieur avec MCC».
Plus d'infos sur l'étape 1: Diagnostic principal
La partie la plus importante de l'attribution d'un DRG est d'obtenir le bon diagnostic principal. Cela semble simple mais peut être difficile, surtout quand un patient a plusieurs problèmes médicaux différents qui se passent en même temps. Selon CMS , "Le diagnostic principal est la condition établie après l'étude pour être principalement responsable de l'admission."
Le diagnostic principal doit être un problème qui était présent lorsque vous avez été admis à l'hôpital; ça ne peut pas être quelque chose qui s'est développé après votre admission. Cela peut être difficile car parfois votre médecin ne sait pas ce qui ne va pas chez vous lorsque vous êtes admis à l'hôpital.
Par exemple, vous êtes peut-être admis à l'hôpital avec des douleurs abdominales, mais le médecin ne sait pas ce qui cause la douleur. Il lui faut un peu de temps pour déterminer que vous avez un cancer du côlon et que le cancer du côlon est la cause de votre douleur. Étant donné que le cancer du côlon était présent à l'admission, même si le médecin ne savait pas ce qui causait la douleur lorsque vous avez été admis, le cancer du côlon peut être désigné comme votre diagnostic principal.
Plus d'infos sur l'étape 2: Procédure chirurgicale
Bien que cela semble coupé et sec, comme la plupart des choses sur l'assurance-maladie et l'assurance-maladie, ce n'est pas. Il y a quelques règles qui déterminent si et comment une procédure chirurgicale affecte un DRG.
Premièrement, l'assurance-maladie définit ce qui compte comme une intervention chirurgicale aux fins de l'attribution d'un DRG, et ce qui ne compte pas comme une intervention chirurgicale. Certaines choses qui ressemblent à des procédures chirurgicales pour le patient ayant la procédure ne comptent pas réellement comme une procédure chirurgicale lors de l'attribution de votre DRG.
Deuxièmement, il est important de savoir si l'intervention chirurgicale en question est dans la même catégorie diagnostique majeure que le diagnostic principal. Chaque diagnostic principal fait partie d'une catégorie diagnostique majeure, grossièrement basée sur les systèmes corporels. Si Medicare considère que votre intervention chirurgicale se situe dans la même catégorie de diagnostic que votre diagnostic principal, votre DRG sera différent de si Medicare considère que votre intervention chirurgicale n'est pas liée à votre diagnostic principal. Dans l'exemple ci-dessus avec Mme Gomez, Medicare considère que la chirurgie de remplacement de la hanche et la hanche fracturée appartiennent à la même catégorie diagnostique majeure.
Plus d'infos sur l'étape 3: conditions et complications comorbides
Comme il utilise plus de ressources et coûte probablement plus pour prendre soin d'un patient comme Mme Gomez qui a une hanche cassée et une insuffisance cardiaque congestive aiguë que pour soigner un patient avec une hanche cassée et aucun autre problème, beaucoup de DRG prennent ceci en compte. L'assurance-maladie établit même une distinction entre les affections comorbides majeures comme l'insuffisance cardiaque congestive aiguë ou la septicémie et les affections comorbides non majeures comme une flambée aiguë de MPOC chronique, car les comorbidités majeures nécessitent plus de ressources à traiter que les comorbidités moins importantes. . Dans des cas comme celui-ci, il peut y avoir trois DRG différents, connus sous le nom de triplet DRG:
- Un DRG moins payant pour le diagnostic principal sans aucune condition comorbide ou complication.
- Un DRG moyennement payant pour le diagnostic principal avec une condition comorbide pas si importante. Ceci est connu sous le nom de DRG avec un CC ou un C omorbid cition.
- Un DRG plus payant pour le diagnostic principal avec une condition comorbide majeure, connu sous le nom de DRG avec un MCC ou un c surcorbant majeur.
Si vous êtes un médecin qui reçoit des questions du codeur ou du service de la conformité, plusieurs de ces questions viseront à déterminer si le patient était traité pour un CC ou un MCC pendant son séjour à l'hôpital en plus d'être traité pour le principal. diagnostic.
Si vous examinez votre facture ou expliquez vos prestations et que votre compagnie d'assurance maladie paie pour les hospitalisations basées sur le système de paiement DRG, vous le verrez dans le titre du DRG qui vous a été attribué. Un titre DRG qui inclut «avec CCM» ou «avec CC» signifie que, en plus de traiter le diagnostic principal pour lequel vous avez été admis, l'hôpital a également utilisé ses ressources pour traiter un état comorbide pendant votre hospitalisation.