Quand une personne a un accident vasculaire cérébral, le meilleur traitement (à la fois une thérapie aiguë, et une thérapie pour prévenir un autre accident vasculaire cérébral) dépend de ce qui a produit l'accident vasculaire cérébral . Il est donc essentiel que les médecins déterminent la cause sous-jacente de tout accident vasculaire cérébral.
Malheureusement, jusqu'à 40 pour cent des Américains qui ont subi un accident vasculaire cérébral finissent avec la classification de l' accident cryptogénique , ce qui signifie que même après une évaluation médicale complète, la cause de leur accident vasculaire cérébral reste inconnue.
Sans en connaître la cause, le traitement optimal de leur AVC ne peut être basé que sur des conjectures.
Depuis plusieurs années, les chercheurs tentent de comprendre quelles conditions médicales sont les plus susceptibles de causer des accidents vasculaires cérébraux sans laisser une empreinte nette, c'est-à-dire quelles conditions médicales sont les plus susceptibles de produire des accidents vasculaires cryptogéniques. Les deux coupables qui ont attiré le plus l'attention sont le foramen ovale patent (PFO) et la fibrillation auriculaire . Décider si un FOP est susceptible d'être la cause d'un AVC cryptogénique s'est avéré difficile et controversé.
Moins controversé est le danger posé par la fibrillation auriculaire. L'AVC, la complication la plus redoutée de la fibrillation auriculaire, est trop fréquente chez les patients ayant cette arythmie. Et il semble maintenant que la fibrillation auriculaire peut être une cause beaucoup plus fréquente d'AVC cryptogénique que nous avons déjà réalisé.
Fibrillation auriculaire et accident cryptogénique
Alors qu'il provoque fréquemment des symptômes importants (tels que des palpitations et des étourdissements), des épisodes de fibrillation auriculaire peuvent également se produire sans produire aucun symptôme. Dans ces cas, ni le patient ni le médecin n'ont la moindre idée de la survenue d'une fibrillation auriculaire. Il devient maintenant de plus en plus clair que de tels épisodes de fibrillation auriculaire «subclinique» (c'est-à-dire non reconnue) sont une cause importante d'accident cryptogénique.
L'étude CRYSTAL-AF, qui a tenté de mesurer à quelle fréquence la fibrillation auriculaire subclinique pourrait être responsable d'accidents cryptogéniques, a examiné 414 personnes ayant eu des AVC cryptogéniques. Les investigateurs ont implanté un petit moniteur cardiaque sous-cutané - l'appareil Reveal (Medtronic, Inc.) - qui peut surveiller le rythme cardiaque d'une personne pendant trois ans.
À la fin de l'étude, 30 pour cent des patients avec des moniteurs cardiaques implantés se sont révélés avoir des épisodes de fibrillation auriculaire précédemment insoupçonnée. En revanche, dans un groupe témoin de 220 patients dont les AVC cryptogéniques ont été évalués sans surveillance cardiaque à long terme, les épisodes de fibrillation auriculaire ont été identifiés dans moins de deux pour cent.
Cela suggère deux nouvelles choses sur la fibrillation auriculaire et l'AVC cryptogénique. Premièrement, la fibrillation auriculaire subclinique est probablement responsable de bien plus de cas d'AVC cryptogénique que ce que nous avions précédemment connu. Et deuxièmement, la surveillance cardiaque à long terme peut être nécessaire pour identifier les patients qui ont ce problème. (Le délai moyen de mise en place du moniteur implantable dans cette étude avant la détection de la fibrillation auriculaire était de 84 jours.)
Cette étude ne prouve certainement pas que la fibrillation auriculaire était responsable des AVC cryptogéniques chez tous ces patients, ni qu'elle prouve que l'utilisation de médicaments anticoagulants améliorerait leurs résultats.
Des essais de résultats randomisés à long terme seront nécessaires pour démontrer définitivement ces choses. Mais nous savons que les personnes avec AVC cryptogénique ont un risque élevé d'AVC récurrent, que la fibrillation auriculaire augmente considérablement le risque d'AVC, et que la thérapie anti-coagulation réduit considérablement le risque d'AVC dans la fibrillation auriculaire. Avec ces faits à l'esprit, 97% des patients de l'étude CRYSTAL-AF qui ont été identifiés comme ayant une fibrillation auriculaire subclinique ont été placés sur des médicaments anticoagulants par leurs médecins.
Surveillance cardiaque à long terme
Basé sur ce que nous savons aujourd'hui, la surveillance cardiaque à long terme devrait être au moins considérée chez les patients qui ont eu un AVC cryptogénique, surtout si leurs médecins changeraient leur recommandation de traitement en fonction des résultats d'une telle surveillance.
La surveillance cardiaque à long terme est tout à fait réalisable dans la pratique clinique de routine. Les moniteurs cardiaques portables peuvent maintenant être utilisés jusqu'à 30 jours, une durée de surveillance qui a été montré pour identifier une proportion substantielle de patients atteints de fibrillation auriculaire subclinique. Et les moniteurs cardiaques implantables à long terme - ceux utilisés dans l'étude CRYSTAL-AF ainsi que de très petits modèles de «prochaine génération» - sont disponibles pour une utilisation clinique.
Si vous ou un proche avez eu un AVC cryptogénique, et si votre médecin modifie votre traitement selon que la fibrillation auriculaire est diagnostiquée ou non, vous devriez parler au médecin de la possibilité d'une surveillance cardiaque à long terme.
Sources:
Résultats de l'essai CRYSTAL-AF. International Stroke Conference (ISC) 2014. Résumé LB11. Présenté le 14 février 2014.
Liao J, Khalid Z, C Scallan, et al. Surveillance cardiaque non invasive pour la détection de la fibrillation auriculaire paroxystique ou flutter après un AVC ischémique aigu: une revue systématique. AVC 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Aller AS, Chang Y, et al. Effet de l'intensité de l'anticoagulation orale sur la sévérité de l'AVC et la mortalité dans la fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2003; 349: 1019.