Télangiectasie hémorragique héréditaire, ou HHT, est un trouble génétique qui affecte les vaisseaux sanguins. Aussi appelé syndrome d'Osler-Weber-Rendu, le HHT entraîne des symptômes et des manifestations qui peuvent varier beaucoup d'une personne à l'autre.
Il est également possible d'avoir un VRD et de ne pas savoir que vous l'avez, et certaines personnes sont d'abord diagnostiquées après avoir développé des complications graves en raison d'un VRD.
Près de 90% des personnes atteintes de VRD auront des saignements de nez récurrents, mais des complications plus graves sont également relativement fréquentes. Les complications graves dépendent en partie de l'endroit où se trouvent les vaisseaux sanguins anormaux et comprennent des saignements internes et des accidents vasculaires cérébraux, mais le HHT peut aussi être silencieux pendant des années.
Qu'est-ce que HHT?
Le HHT est une affection héréditaire qui affecte les vaisseaux sanguins d'une manière qui peut entraîner des anomalies pouvant aller de très innocentes à potentiellement mortelles lorsque vous prenez une vision globale de la durée de vie. Bien que les signes et les symptômes puissent être présents tôt, il arrive souvent que des complications plus graves ne se développent qu'après l'âge de 30 ans.
Il existe deux principaux types de troubles des vaisseaux sanguins qui peuvent affecter les personnes atteintes de VRD:
- Télangiectasies
- Malformations artério-veineuses ou AVM.
Télangiectasie
Le terme télangiectasie désigne un groupe de petits vaisseaux sanguins (capillaires et petites veinules) qui sont devenus anormalement dilatés.
Bien qu'ils puissent se former dans toutes les différentes parties du corps, les télangiectasies sont plus facilement visibles, et le plus souvent considérées comme apparaissant près de la surface de la peau, souvent sur le visage ou sur les cuisses, parfois appelées «veines d'araignée». ou "veines brisées".
Ils peuvent également être vus sur les muqueuses ou les doublures humides, comme à l'intérieur de la bouche sur les joues, les gencives et les lèvres.
Ils sont rouges ou violacés dans la teinte, et ils ressemblent à des enroulements, des fils raides, ou des réseaux d'araignées.
Impact et prise en charge de la télangiectasie
La télangiectasie de la peau et des muqueuses (la muqueuse de la bouche et des lèvres) est fréquente chez les patients atteints de VRD. Les télangiectasies ont tendance à se produire lorsque la personne est jeune et progresse avec l'âge. Des saignements peuvent survenir à partir de ces sites, mais ils sont habituellement légers et facilement contrôlables. La thérapie d'ablation au laser est parfois utilisée si nécessaire.
Les télangiectasies du nez - dans la paroi des voies respiratoires nasales - sont la raison pour laquelle les saignements de nez sont si fréquents chez les personnes atteintes de VRD. Environ 90 pour cent des personnes atteintes de HHT ont des saignements de nez récurrents. Les saignements de nez peuvent être légers ou plus graves et récurrents, conduisant à l'anémie si elle n'est pas contrôlée. La plupart des personnes qui ont un VRL développent des saignements de nez avant l'âge de 20 ans, mais l'âge d'apparition peut varier considérablement, tout comme la gravité de la maladie.
Dans le tractus gastro-intestinal, les télangiectasies se retrouvent chez environ 15 à 30% des personnes atteintes de VRD. Ils peuvent être une source de saignement interne, cependant, cela se produit rarement avant l'âge de 30 ans. Le traitement varie en fonction de la gravité de l'hémorragie et le patient individuel. La supplémentation en fer et les transfusions au besoin peuvent faire partie du plan; La thérapie par estrogène-progestérone et la thérapie au laser peuvent être utilisées pour réduire la gravité des saignements et le besoin de transfusions.
Malformations artério-veineuses (AVM)
Les malformations artérioveineuses, ou AVM, représentent un autre type de malformation des vaisseaux sanguins, se produisant souvent dans le système nerveux central, les poumons ou le foie. Ils peuvent être présents à la naissance et / ou se développer avec le temps.
Les AVM sont considérées comme des malformations car elles violent la séquence ordonnée que les vaisseaux sanguins suivent normalement pour fournir de l'oxygène aux tissus et transporter le dioxyde de carbone vers les poumons, à expirer: le sang oxygéné passe normalement des poumons et du cœur, à l'aorte le plus grand des artères, aux artères plus petites aux artérioles et même aux artérioles plus petites finalement au plus petit des capillaires plus petits; puis, le sang désoxygéné coule dans de minuscules veinules à de petites veines à des veines plus grandes pour éventuellement atteindre les grandes veines, comme la veine cave supérieure, et retour au cœur, etc.
En revanche, quand une MAV se développe, il y a un «enchevêtrement» anormal des vaisseaux sanguins reliant les artères aux veines, dans une certaine partie du corps, ce qui peut perturber le flux sanguin normal et la circulation de l'oxygène. C'est presque comme si une route interétatique se vidait soudainement dans un parking, après quoi les voitures tourbillonnent pendant un moment avant de revenir sur l'autoroute, peut-être de se diriger dans la mauvaise direction.
Impact et gestion des AVM
Chez les personnes ayant un HHT, les AVM peuvent se produire dans les poumons, le cerveau et le système nerveux central, ainsi que dans la circulation hépatique. Les AVM peuvent se rompre pour provoquer des saignements anormaux, entraînant un accident vasculaire cérébral, un saignement interne et / ou une anémie sévère (pas assez de globules rouges sains, entraînant fatigue, faiblesse et autres symptômes).
Lorsque les AVM se forment dans les poumons chez les personnes ayant un VRD, la maladie peut ne pas être prise en charge par un médecin avant l'âge de 30 ans ou plus. Une personne peut avoir une MAV dans les poumons et ne pas le savoir parce qu'elle ne présente aucun symptôme. Alternativement, les personnes atteintes de MAV pulmonaires peuvent soudainement développer des saignements abondants, crachats de sang. Les AVM pulmonaires peuvent également causer des dommages plus silencieux, l'apport d'oxygène au corps étant inférieur à la normale et la personne a l'impression de ne pas avoir assez d'air lorsqu'elle se couche le soir (ce symptôme est plus souvent dû à conditions, telles que l'insuffisance cardiaque, cependant). Quelque chose appelé embolie paradoxale, ou caillots sanguins qui proviennent des poumons mais voyagent dans le cerveau, peuvent causer un accident vasculaire cérébral chez une personne ayant un VRD qui a des AVM dans les poumons.
Les AVM dans les poumons peuvent être traitées avec ce qu'on appelle l'embolisation, par laquelle un blocage est délibérément créé dans les vaisseaux sanguins anormaux, ou chirurgicalement, ou il peut y avoir une combinaison des deux techniques.
Les patients présentant des MAV pulmonaires doivent subir des tomodensitogrammes thoraciques réguliers pour détecter la croissance ou la reformation des zones de malformation connues et pour détecter de nouvelles AVM. Le dépistage des AVM pulmonaires est également recommandé avant de devenir enceinte, car des modifications de la physiologie de la mère qui font partie normale de la grossesse peuvent affecter une MAV.
Au moins 70% des personnes atteintes de VRH développent des AVM dans le foie. Souvent, ces AVM sont silencieuses et ne seront remarquées qu'incidemment lorsqu'une analyse est effectuée pour une autre raison. Cependant, les MAV dans le foie peuvent aussi être graves dans certains cas et peuvent entraîner des problèmes circulatoires et des problèmes cardiaques, et très rarement, une insuffisance hépatique nécessitant une transplantation.
Les MAV chez les personnes atteintes de THV causent des problèmes dans le cerveau et le système nerveux dans seulement 10 à 15% des cas, et ces problèmes ont tendance à se manifester chez les personnes âgées. Encore une fois, cependant, il existe un potentiel de gravité, par lequel les AVM cérébrales et spinales peuvent causer une hémorragie dévastatrice si elles se rompent.
Qui est affecté?
HHT est un trouble génétique qui est transféré des parents aux enfants de façon dominante, de sorte que n'importe qui peut hériter du trouble, mais c'est relativement rare. La fréquence est similaire chez les mâles et les femelles.
Dans l'ensemble, on estime que cela se produit chez environ 1 personne sur 8000, mais selon votre ethnicité et votre constitution génétique, vos taux pourraient être beaucoup plus élevés ou beaucoup plus bas. Par exemple, les taux de prévalence publiés pour les personnes d'ascendance afro-caribéenne dans les Antilles néerlandaises (îles d'Aruba, Bonaire et Curaçao) ont des taux plus élevés, avec des estimations de 1 sur 1 331 personnes, tandis que dans les régions les plus septentrionales de l'Angleterre. les taux sont estimés à 1 sur 39 216.
Diagnostic
Les critères de diagnostic de Curaçao, nommés d'après l'île des Caraïbes, renvoient à un schéma qui peut être utilisé pour déterminer la probabilité d'avoir un VRD. Selon les critères, le diagnostic de HHT est définitif si 3 des critères suivants sont présents, possibles ou soupçonnés si 2 sont présents, et improbable si moins de 2 sont présents:
- Saignements de nez spontanés, récurrents
- Télangiectasies: plaques veineuses multiples sur les sites caractéristiques - les lèvres, la bouche, les doigts et le nez
- Télangiectasies internes et malformations: télangiectasies gastro-intestinales (avec ou sans saignement) et malformations artério-veineuses (poumons, foie, cerveau et moelle épinière)
- Antécédents familiaux: un parent au premier degré atteint d'une télangiectasie hémorragique héréditaire
Les types
Selon la revue de 2018 sur ce sujet par Kroon et ses collègues, 5 types génétiques de HHT et un syndrome de polypose juvénile combinée et HHT sont connus.
Traditionnellement, 2 types majeurs ont été décrits: Le type I est associé à des mutations dans un gène appelé gène de l' endogline . Ce type de VRD tend également à avoir des taux élevés de MAV dans les poumons ou les MAV pulmonaires. Le type 2 est associé à des mutations dans un gène appelé gène de la kinase-1 du récepteur de l' activine (ACVRL1). Ce type a des taux plus faibles de MAV pulmonaires et cérébrales que HHT1, mais un taux plus élevé de MAV dans le foie.
Des mutations dans le gène de l'endogline sur le chromosome 9 (HHT type 1) et dans le gène ACVRL1 sur le chromosome 12 (HHT type 2) sont toutes deux associées au HHT. Ces gènes sont considérés comme importants dans la façon dont le corps développe et répare ses vaisseaux sanguins. Cependant, ce n'est pas aussi simple que 2 gènes, car tous les cas de HHT ne proviennent pas des mêmes mutations. La plupart des familles avec HHT ont une mutation unique. Selon l'étude de Prigoda et ses collègues, maintenant potentiellement daté, 168 mutations différentes dans le gène de l'endogline et 138 différentes mutations ACVRL1 ont été rapportées.
En plus de l'endogline et ACVRL1, plusieurs autres gènes ont été associés à HHT. Des mutations dans le gène SMAD4 / MADH4 ont été associées à un syndrome combiné de quelque chose appelé polypose juvénile et HHT. Le syndrome de polypose juvénile, ou JPS, est une maladie héréditaire identifiée par la présence de tumeurs non cancéreuses, ou polypes, dans le tractus gastro-intestinal , le plus souvent dans le côlon. Les croissances peuvent également se produire dans l'estomac, l'intestin grêle et le rectum. Ainsi, dans certains cas, les personnes ont à la fois le HHT et le syndrome de polypose, et cela semble être associé aux mutations du gène SMAD4 / MADH4.
Surveillance et prévention
Mis à part le traitement des télangiectasies et des MAV au besoin, il est important que les personnes atteintes de VRD soient surveillées, certaines plus étroitement que d'autres. Le docteur Grand'Maison a terminé un examen approfondi de HHT en 2009 et a proposé un cadre général de surveillance:
Chaque année, il faut vérifier les nouveaux télangiectasies, les saignements de nez, les saignements gastro-intestinaux, les symptômes thoraciques tels que l'essoufflement ou la crachats sanguins et les symptômes neurologiques. La recherche de sang dans les selles doit également être effectuée chaque année, tout comme une numération globulaire complète pour détecter l'anémie.
Il a été recommandé que toutes les deux années pendant l'enfance, une oxymétrie de pouls soit faite pour dépister les AVM pulmonaires, suivie d'une imagerie si les niveaux d'oxygène dans le sang sont faibles. À l'âge de 10 ans, un bilan du système cardiovasculaire est recommandé pour vérifier les MAV graves qui pourraient affecter la capacité du cœur et des poumons à faire leur travail.
Pour ceux qui ont des AVM établies dans les poumons, la surveillance recommandée est effectuée encore plus fréquemment. Le dépistage hépatique des MAV n'est pas prioritaire, mais il peut l'être, alors qu'une IRM cérébrale visant à exclure les MAV graves est recommandée au moins une fois après le diagnostic de THV.
Traitements expérimentaux
Le bevacizumab a été utilisé comme traitement anticancéreux parce qu'il s'agit d'une thérapie anti-cancéreuse ou anti-angiogénique; il empêche la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, et cela inclut les vaisseaux sanguins normaux et les vaisseaux sanguins qui alimentent les tumeurs.
Dans une étude récente de Steineger et ses collègues, 33 patients atteints de HHT ont été inclus pour étudier les effets du bevacizumab sur les personnes atteintes de télangiectasie du nez. En moyenne, chaque patient a reçu environ 6 injections intranasales de bevacizumab (extrêmes: 1 à 16) et il a été observé pendant environ 3 ans en moyenne dans cette étude. Quatre patients n'ont montré aucune amélioration après le traitement. Onze patients ont montré une amélioration initiale (scores inférieurs des symptômes et moins besoin de transfusions sanguines), mais le traitement a été interrompu avant la fin de l'étude parce que l'effet est devenu progressivement plus court malgré des injections répétées. Douze patients ont continué à avoir une réponse positive au traitement à la fin de l'étude.
Aucun effet indésirable local n'a été observé, mais un patient a développé une ostéonécrose (une maladie osseuse pouvant limiter l'activité physique) dans les deux genoux pendant la période de traitement. Les auteurs ont conclu que l'injection intranasale de bevacizumab est un traitement efficace pour la plupart des grades modérés et sévères de saignements de nez associés au HHT. Cependant, la durée de l'effet du traitement variait d'un patient à l'autre, et le développement d'une résistance au traitement semblait assez commun.
Dépistage
Le dépistage de la maladie est un domaine en évolution. Récemment, Kroon et ses collègues ont proposé qu'un dépistage systématique soit effectué chez les patients soupçonnés d'avoir un THV. Ils recommandent à la fois le dépistage clinique et génétique des patients suspectés de VRD pour confirmer le diagnostic et prévenir les complications associées au VRL.
> Sources:
> Grand'Maison A. Télangiectasie hémorragique héréditaire. JAMC. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, RJ Snijder, Faughnan ME, et al. Le dépistage systématique en télangiectasie hémorragique héréditaire: une revue. Curr Opin Pulm Med . 20 février; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub avant impression].
> Prigoda NL, SA Savas, SA SA, et al. Télangiectasie hémorragique héréditaire: détection de mutation, sensibilité du test et nouvelles mutations. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, T Osnes, Heimdal K, et al. Expérience à long terme avec le traitement par le bévacizumab par voie intranasale. Laryngoscope. 2018, 22 février doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub avant impression].