Une méthode chirurgicale de réduction des risques d'AVC
L'endartériectomie carotidienne est une opération chirurgicale dans laquelle une plaque est retirée de l'artère carotide. Les plaques sont des zones d'accumulation de graisse dans les vaisseaux sanguins. Dans l'artère carotide, la plaque peut rétrécir l'ouverture, réduisant le flux sanguin vers le cerveau ainsi que le risque de caillots rompant la plaque et voyageant à travers les vaisseaux cérébraux pour provoquer un accident vasculaire cérébral.
Ce rétrécissement du vaisseau sanguin est appelé sténose .
Point en commun
Les médecins pratiquent l'endartériectomie carotidienne depuis longtemps et les font assez fréquemment dans les grands centres médicaux. Le premier CEA a été fait en 1953 par le Dr DeBakey à Houston, au Texas. À l'heure actuelle, plus de 100 000 endartériectomies carotidiennes sont pratiquées chaque année aux États-Unis.
Procédure
Au cours d'une endartériectomie carotidienne, un chirurgien ouvre l'artère carotide et enlève la plaque qui s'est formée dans sa couche interne, appelée endothélium.
La première étape consiste à s'assurer que le patient est à l'aise avec l'anesthésie générale ou locale. Certains patients préfèrent l'anesthésie locale afin qu'ils puissent être réveillés et informer le chirurgien s'ils ressentent quelque chose qu'ils ne devraient pas. Cette approche permet également au médecin de tester l'état neurologique du patient en lui demandant de faire des choses comme serrer sa main. D'autres préfèrent dormir à travers la procédure.
Dans ce cas, la surveillance électrophysiologique peropératoire avec des techniques comme l' électroencéphalographie (EEG) peut être utilisée pour assurer la fonction cérébrale continue. Aucune preuve n'a montré une différence de résultat entre l'utilisation de l'anesthésie locale ou générale dans l'endartériectomie carotidienne.
Après l'anesthésie est administrée, le chirurgien serre l'artère pour l'empêcher de saigner pendant la procédure.
Alors que l'artère est clampée, le cerveau dépendra de l'artère carotide du côté opposé pour son apport sanguin. Une incision est faite dans l'artère clampée, et la couche de tissu contenant la plaque est enlevée. Une fois la plaque retirée, le chirurgien remet l'artère en place et la pince est retirée.
Candidats
Le risque de subir un AVC est d'environ 1 à 2% par an pour les personnes atteintes de sténose carotidienne. L'Institut national pour la santé et l'excellence clinique a recommandé que les patients présentant une sténose modérée à sévère qui ont récemment subi un accident vasculaire cérébral ou une crise ischémique transitoire ont une endartériectomie dans les deux semaines.
De grands essais cliniques ont montré que si un patient présente des symptômes, qu'il devrait vivre cinq ans ou plus et qu'il a un chirurgien qualifié avec un taux de complications inférieur à 3%, ce patient bénéficierait d'une endartériectomie.
Les avantages sont moindres pour les personnes sans symptômes, mais dans les cas graves, une endartériectomie carotidienne peut toujours être appropriée. Il y a plus de débat parmi les médecins sur le moment de faire une endartériectomie chez les personnes asymptomatiques, d'autant plus que la prise en charge pharmacologique de ces patients s'améliore avec le temps.
Contre-indications
L'endartériectomie carotidienne ne doit pas être tentée si l'artère carotide interne est complètement obstruée. Bien que cela puisse sembler étrange, il n'y a aucun avantage connu d'ouvrir une artère complètement fermée, peut-être parce que si l'artère est fermée, il n'y a aucun moyen pour que des morceaux de caillots se détachent de la plaque et voyagent jusqu'au cerveau.
S'il y a déjà eu un grand coup sur le côté du cerveau fourni par l'artère étroite, il y a moins d'avantages à avoir fait la procédure. La plupart des dommages qui pourraient être causés ont déjà eu lieu, et la procédure pourrait augmenter le risque de saignement dans la zone touchée par l'AVC.
Si le chirurgien ou l'anesthésiologiste décide que quelqu'un a trop de problèmes médicaux et risque de souffrir d'une complication de la chirurgie, alors la chirurgie ne doit pas aller de l'avant.
Test initial
L'imagerie des vaisseaux sanguins dans le cou devrait être faite pour déterminer la gravité et l'emplacement de la plaque. Il y a plusieurs façons de visualiser l'artère carotide interne. L'échographie duplex utilise des ondes sonores pour montrer comment le sang circule dans les vaisseaux. L'angiographie cérébrale traditionnelle consiste à injecter un colorant de contraste dans les vaisseaux sanguins et à observer comment il se propage à travers les vaisseaux à la radiographie. Bien que cela soit considéré comme un standard de référence en imagerie vasculaire, il est invasif et de très bonnes images peuvent également être réalisées avec un angiogramme CT (CTA) ou un angiogramme MR (MRA). Si une façon de regarder les vaisseaux conduit à des résultats ambigus, le médecin peut commander plus d'un test.
Complications possibles
L'ACE peut être associée à des complications aussi graves que l'AVC ou la mort en raison de la procédure, mais le risque est relativement faible. Environ 3% des patients sans symptômes et 6% des patients présentant des symptômes souffrent de ces complications. C'est une autre raison pour laquelle il est important d'être en bonne santé pour la chirurgie: Avec un risque d'AVC cumulé de 1% par an sans chirurgie, les bénéfices de l'opération peuvent prendre quelques années pour dépasser les risques. Cela dit, le risque le plus élevé de subir un AVC dû à une artère carotide étroite survient peu de temps après un AVC antérieur, auquel cas une intervention chirurgicale devrait être recommandée le plus tôt possible.
Le syndrome d'hyperperfusion est un autre effet secondaire potentiellement dangereux de l'endartériectomie carotidienne. Lorsqu'une partie du cerveau a été privée de circulation sanguine pendant une longue période, elle peut perdre sa capacité à contrôler la façon dont le sang s'écoule normalement à travers ces vaisseaux sanguins. Lorsque le flux sanguin augmente soudainement après que le rétrécissement est résolu, l'incapacité du cerveau à contrôler ce flux sanguin peut entraîner un gonflement et une diminution de la fonction, ce qui peut imiter un accident vasculaire cérébral .
Les complications moins graves de la procédure comprennent des dommages au nerf hypoglosse , qui innervent la langue, ce qui peut entraîner une faiblesse de la langue d'un côté. Et, comme pour toute chirurgie, il existe un risque d'infection et de saignement.
Sources:
Comité exécutif de l'étude sur l'athérosclérose carotidienne asymptomatique (ACAS). Endartériectomie pour sténose asymptomatique de l'artère carotide. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prévention des AVC invalidants et mortels par endartériectomie carotidienne réussie chez les patients sans symptômes neurologiques récents: essai contrôlé randomisé. Lancette. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell et Anthony Rudd au nom du groupe de développement des lignes directrices, Diagnostic et prise en charge initiale des AVC et des accidents ischémiques transitoires: résumé des recommandations du NICE, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Publiée le 24 juillet 2008)