Chaque année, 15 000 urologues du monde entier assistent à la réunion annuelle de l'American Urology Association (AUA) pour présenter leurs dernières découvertes de la recherche médicale en cours et partager les découvertes les plus récentes dans la gestion du cancer de la prostate. L'événement de mai 2017 a révélé des progrès dans la recherche d'alternatives à la biopsie à l'aiguille aléatoire à 12 cœurs de la prostate.
Ici, nous allons discuter de deux de ces nouvelles alternatives: le test sanguin OPKO 4k et l'IRM multiparamétrique 3T (MP-MRI). Les deux diminuent efficacement la nécessité d'utiliser une biopsie aléatoire à 12 cœurs.
Plus d'un million d'hommes subissent la biopsie aléatoire à 12 cœurs chaque année. Cette procédure conduit à des infections graves, l'impuissance et d'autres complications. Pire encore, il en résulte un diagnostic inutile de cancer de la prostate de grade 6 pour plus de 100 000 hommes par an; Au cours des 10 dernières années, les experts ont appris que la 6e année n'aurait jamais dû être considérée comme un cancer , car elle n'a aucun potentiel métastatique. Néanmoins, après avoir été diagnostiqué avec la 6e année - presque toujours à la suite d'une biopsie aléatoire à 12 cœurs - plus de 50 000 hommes subissent chaque année une chirurgie radicale ou une radiothérapie pour traiter cette condition essentiellement inoffensive. Il est facile de voir pourquoi des alternatives à la biopsie à 12 cœurs sont bénéfiques et excitantes.
Avantages d'un simple test sanguin
Dans une présentation à l'AUA 2017, le Dr Stephen Freedland de Cedars Sinai à Los Angeles a discuté de la capacité du test sanguin OPKO 4K à prédire le cancer de la prostate cliniquement significatif (CSC). Ceci est défini comme le cancer de la prostate Gleason 7 ou plus , le type de cancer de la prostate qui doit être traité.
Lui et ses co-investigateurs ont comparé le test OPKO à un algorithme PSA standard amélioré par d'autres facteurs prédictifs importants tels que l'âge du patient et l'examen rectal digital.
L'essai a impliqué 366 hommes et le test OPKO a démontré une amélioration statistiquement significative de la précision par rapport à l'algorithme PSA pour prédire le CSC. Le test a également été trouvé pour être précis chez les hommes afro-américains (une population avec l'incidence la plus élevée du cancer de la prostate au monde). Comme il s'agit d'un simple test sanguin, OPKO est la première étape logique pour l'évaluation des hommes non diagnostiqués avec des niveaux de PSA au-dessus de la normale pour leur âge.
Progrès dans l'imagerie de la prostate
Historiquement, les scintigraphies de la prostate étaient terriblement inexactes. Même maintenant, la numérisation est si nouvelle que le diagnostic du cancer de la prostate repose encore lourdement sur la biopsie aléatoire à 12 cœurs. C'est pourquoi l'imagerie est l'un des domaines les plus chauds et les plus en développement de la recherche sur le cancer de la prostate.
L'imagerie à l'IRM multiparamétrique (MP-IRM) comporte plusieurs aspects révolutionnaires:
- MP-IRM, plutôt que la biopsie aléatoire, peut être la première étape de diagnostic. Un scanner préformé dans un centre d'excellence est beaucoup plus précis qu'une biopsie aléatoire pour détecter un cancer de la prostate cliniquement significatif.
- Si l'analyse détecte une anomalie, les biopsies à l'aiguille peuvent être dirigées directement sur la tumeur potentielle en utilisant un nombre limité de biopsies ciblées. Si le cancer est présent, les informations sur le grade Gleason sont plus précises.
- La détermination du stade du cancer est beaucoup plus précise. Par exemple, l'invasion du cancer de la vésicule séminale (à l'extérieur de la glande) est beaucoup plus facile à détecter par MP-IRM qu'avec une biopsie aléatoire.
- Les hommes atteints d'un cancer de bas grade, qui ont décidé de surveiller leur situation avec une surveillance active, ont l'alternative d'utiliser l'IRM-MP plutôt que de pratiquer des biopsies aléatoires à 12 cœurs de façon régulière et continue.
L'une des percées les plus importantes dans le domaine de l'imagerie de la prostate a été le développement d'un système uniforme pour quantifier les taches anormales (également appelées «lésions»). Le plus populaire, le système de rapports et de données sur l'imagerie de la prostate (PI-RADS), classe les lésions sur une échelle de un à cinq. Les patients doivent se rendre compte que ce système est nouveau, et les médecins qui lisent ces scans apprennent toujours à utiliser PI-RADS à son meilleur avantage.
Les docteurs Peter Pinto et Peter Choyke du National Cancer Institute ont rapporté l'exactitude de PI-RADS pour la détection du cancer de la prostate cliniquement significatif (CSC), qui, encore une fois, était défini comme Gleason 7 ou plus. Ils ont évalué 339 patients qui ont subi une IRM-MP. Les lésions anormales ont été évaluées en effectuant une biopsie ciblée. Lorsque les lésions de niveau 5 PI-RADS ont été biopsiées, le SCC a été diagnostiqué 72% du temps. Cependant, seulement 22% des lésions PI-RADS 4, 12% des lésions PI-RADS 3 et 10% des lésions PI-RADS 2 présentaient des CSC.
Sur la base de cette information obtenue d'un centre d'excellence, il semble logique d'envisager une biopsie ciblée chez les hommes ayant des lésions PI-RADS 4 et 5 et de simplement surveiller les hommes en répétant l'IRM-MP en 6 à 12 mois si un IP -La lésion RADS 1, 2 ou 3 est détectée.
Quelle est la précision de ces scans?
Selon des recherches supplémentaires sur le système PI-RADS pour la lecture de l'IRM-RM, rédigées par le Dr Gerald Andriole et d'autres, l'attribution correcte du score PI-RADS par des radiologistes qualifiés exige un talent inné et pas seulement de l'expérience. Les résultats exacts ne dépendent pas simplement d'une longue expérience avec les scans de lecture. Dans cette étude, les chercheurs ont examiné la précision de la lecture de PI-RADS par quatre radiologues d'expérience variée et ont constaté que la précision n'était pas améliorée par une plus grande expérience.
Dans cette étude, une biopsie ciblée a été utilisée pour mesurer la précision lorsque le radiologiste a attribué une lésion PI-RADS de niveau 4 ou 5, que la biopsie ait montré un score de Gleason de 7 ou plus. Dans l'étude, les images de ces patients ont été anonymisées puis chargées par un tiers aveugle. Les radiologues ont donc interprété toutes les IRM de la prostate de façon indépendante. Une lecture «erronée» a été définie comme l'attribution de PI-RADS 4 ou 5 avec une biopsie de suivi qui a montré soit Gleason 6, soit aucun cancer. Une autre lecture «erronée» était l'attribution de PI-RADS 1, 2 ou 3 lorsque le résultat de la biopsie était Gleason 7 ou plus.
L'exactitude de la lecture du médecin variait de 56% à 75% et des résultats plus précis ne correspondaient pas à la durée de l'expérience du médecin en lecture IRM-MP. Alors, qu'est-ce que cela signifie pour un patient? Il s'est avéré qu'une compilation d'interprétations des quatre radiologues donnait les résultats les plus précis. Cela suggère que l'interprétation consensuelle de l'IRM de la prostate peut être un moyen d'améliorer la précision prédictive.
Quel est l'impact des niveaux de testostérone sur les scans?
Maintenant que la MP-IRM gagne en popularité, une autre question importante a été soulevée: «En quoi les faibles taux de testostérone ont-ils un impact sur la précision des examens MP-IRM?» C'est un problème critique. À mesure que les hommes vieillissent, leur taux de testostérone diminue fréquemment. Puisque l'abaissement de la testostérone est bien connu pour avoir un effet anticancéreux, comment ces faibles niveaux de testostérone peuvent-ils affecter l'IRM-MP?
Une autre étude, également issue du National Cancer Institute, a analysé 522 patients hypogonadiques. Leur PSA médian était de 6,66 et la testostérone médiane était de 171. Ces 522 hommes ont été comparés à un autre groupe beaucoup plus important d'hommes dont la médiane de testostérone était de 311. Il s'avère que les résultats d'imagerie entre les deux groupes étaient similaires. taux de détection du cancer cliniquement significatif chez les hommes hypogonadiques (28,8% contre 37%). Cependant, les taux de détection lors d'une biopsie ciblée étaient similaires (40,4% contre 43,6%).
Sur les 522 hommes, 78 ont continué à être traités avec une chirurgie. Les rapports pathologiques finaux chez ces 78 patients (comparés à un autre groupe d'hommes traités par testostérone normale) ont montré un taux plus élevé d'amélioration du score de Gleason (22,2% contre 12,5%), une invasion vésicale séminale plus fréquente (11,1% contre 6,0% pour cent) et une invasion plus fréquente des ganglions lymphatiques (11,1% contre 7,5%). Sur la base de ces résultats d'étude, les niveaux bas de testostérone devraient amener les médecins à être un peu plus avertis des résultats favorables rapportés sur MP-IRM.
Une autre étude de l'Université de Californie à San Francisco a évalué dans quelle mesure PI-RADS prédit les résultats pathologiques après la chirurgie (vraisemblablement chez les hommes ayant une testostérone normale). Dans cette étude de 121 patients, les chercheurs ont examiné comment PI-RADS prédisait l'apparition d'un score de Gleason élevé (4 + 3 = 7 ou plus) ou la propagation du cancer en dehors de la capsule de la prostate. L'IRM-MP avant l'intervention chirurgicale indiquait que 69 des 73 patients atteints de pathologie indésirable avaient soit PI-RADS 4 ou 5. Alors que les auteurs ont conclu qu'un score PI-RADS de 4 ou 5 est hautement sensible pour la détection et la prévision des effets indésirables pathologie, PI-RADS 4 ou 5 sur-prédit pathologie défavorable dans une certaine mesure. Par exemple, parmi tous les hommes ayant un PI-RADS 4 ou 5 avant la chirurgie, seulement les deux tiers présentaient une pathologie indésirable.
MP-IRM offre également un avantage significatif par rapport à la biopsie aléatoire à 12 cœurs pour les hommes sur la surveillance active - un moyen de plus en plus privilégié de gérer le cancer de la prostate de 6e année. La recherche moderne a conclu que la 6e année n'a pas de potentiel métastatique. En d'autres termes, il ne peut pas se propager et ce n'est pas vraiment un cancer. La surveillance active permet aux hommes de reporter en toute sécurité la chirurgie ou la radiothérapie pendant de nombreuses années.
Surveillance active et cancer de la prostate de grade 6
S'il est vrai que les hommes en observation de surveillance active ne devraient pas se préoccuper de la 6e année, la véritable préoccupation est la possibilité d'héberger un cancer de 7e année ou plus qui a été manqué par la biopsie aléatoire initiale. Des études montrent que la biopsie aléatoire manque une maladie de plus haut grade 25 pour cent du temps. L'étude de l'UCSF, citée ci-dessus, a rapporté que MP-MRI détecte Gleason 4 + 3 = 7 ou plus dans 95% des cas. De toute évidence, cette étude appuie la prémisse que les hommes avec Gleason 6 qui envisagent une surveillance active devraient subir une IRM-MP pour s'assurer qu'il n'y a pas de SCC qui a été manqué par la biopsie aléatoire.
Dans une autre étude, un groupe de médecins basé à Ann Arbor, au Michigan, a également examiné la question de la MP-IRM chez les hommes qui recherchent une surveillance active. Ils ont fait une revue rétrospective de 225 hommes, 209 avec Gleason 3 + 3 = 6 et 16 avec Gleason 3 + 4 = 7. Tous ont subi une MP-IRM suivie d'une biopsie ciblée en cas de lésion suspecte. Les résultats ont indiqué que sans subir une IRM-MP, 12 patients avec une maladie de grade supérieur auraient été manqués et auraient été placés de façon inappropriée sous surveillance active. Une biopsie ciblée a montré que le score de Gleason passait à Gleason 4 + 3 = 7 chez deux patients, à Gleason 4 + 4 = 8 chez 9 patients et à Gleason 4 + 5 = 9 chez un patient.
Un mot de
La biopsie aléatoire à 12 cœurs, mise au point à la fin des années 1980, était autrefois le seul moyen de diagnostiquer le cancer de la prostate à un stade précoce. Cependant, nous savons maintenant que chaque année, plus de 100 000 hommes atteints d'une maladie inoffensive de grade 6 sont diagnostiqués au moyen d'une biopsie aléatoire. Ce diagnostic conduit à un traitement inutile chez 50 000 hommes par an. Jusqu'à ce que nous apprenions comment désamorcer la terminologie effrayante associée à la 6e année, la meilleure protection est d'éviter complètement la biopsie à l'aiguille de 12 cœurs aléatoires. Les hommes avec des niveaux élevés de PSA devraient envisager de faire un test sanguin OPKO 4K. Si les résultats du test indiquent que le risque de maladie de haut grade dépasse 10%, une IRM-MP dans un centre d'excellence serait la prochaine étape logique.
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