Les tumeurs cérébrales primaires se développent directement dans le cerveau, plutôt que de se propager à partir d'une autre source telle qu'un cancer du poumon. Le type le plus commun de tumeurs cérébrales primaires proviennent des cellules gliales qui supportent normalement la fonction des cellules nerveuses. Lorsque les cellules gliales deviennent cancéreuses, elles s'appellent un gliome .
Il existe de nombreux types de cellules gliales, notamment les astrocytes, les oligodendrocytes, les microglies et les cellules épendymaires.
Les astrocytomes sont le type le plus commun de gliome. Gliomes sont en outre classés en quatre catégories par des signes de division cellulaire au microscope. Les grades III et IV sont les grades les plus élevés, avec le pire pronostic et le plus grand besoin de traitement agressif si possible. Le gliome de grade IV, également appelé glioblastome multiforme ou GBM, a un pronostic particulièrement défavorable.
La première étape dans le traitement du gliome de haut grade est la neurochirurgie pour enlever autant de tumeur que possible. Parfois, cependant, c'est impossible - le patient peut être trop malade pour tolérer une chirurgie, par exemple, ou la tumeur peut être dans une zone comme le tronc cérébral où la chirurgie serait trop dangereuse. Même si une intervention chirurgicale est pratiquée, les gliomes malins sont si agressifs que presque tous les patients auront une récurrence après la chirurgie. Heureusement, d'autres options sont disponibles pour compléter la neurochirurgie et même la remplacer si la chirurgie est impossible.
Radiation
Le bénéfice de la radiothérapie (RT) chez les patients atteints de gliome malin a été démontré pour la première fois dans les années 1970. À l'époque, tout le cerveau était irradié, un processus appelé radiothérapie du cerveau entier (WBRT). La dose maximale de rayonnement semble être de 50 à 60 Gray (Gy), sans bénéfice supplémentaire mais avec des effets secondaires accrus au-dessus de cette dose.
Ces effets secondaires peuvent inclure la nécrose du rayonnement - la mort du tissu cérébral normal due à la radiation. D'autres complications incluent le rétrécissement des vaisseaux sanguins, la perte de cheveux, le mal de tête et plus encore.
Pour minimiser les effets secondaires, le rayonnement est maintenant concentré plus étroitement sur la tumeur, avec une marge de 1 à 3 centimètres, en utilisant une technique appelée radiothérapie à champ impliqué (IFRT). La marge est basée sur environ 90 pour cent des récurrences survenant entre 2 cm du site tumoral d'origine après irradiation.
D'autres techniques incluent la radiothérapie conformationnelle 3D (3D-CRT), qui utilise un logiciel spécial pour élaborer des plans de traitement visant à réduire l'irradiation du cerveau normal. La RT modulée en intensité (IMRT) varie le rayonnement à travers les champs de traitement, ce qui est utile lorsque la tumeur est contre les zones sensibles du cerveau. Alors que les méthodes précédentes sont généralement utilisées pour délivrer plusieurs petites doses de radiation au cours d'une série de visites, la radiochirurgie stéréotaxique (SRS) délivre un rayonnement précis et à forte dose à de petites cibles dans le cerveau. Le bénéfice du SRS reste mal défini lorsqu'il est utilisé en combinaison avec la chimiothérapie, bien qu'il soit parfois utilisé pour traiter les tumeurs inaccessibles à la chirurgie conventionnelle.
Le rayonnement peut également être délivré en plaçant des graines de radio-isotopes dans la cavité de résection ou la tumeur elle-même, conduisant à une administration de dose continue.
Des essais cliniques randomisés ont montré un bénéfice marginal au mieux pour cette technique. La norme actuelle de soins est le traitement par RT modulée en intensité dans la plupart des cas de gliome malin.
Chimiothérapie
Le témozolomide, également appelé Temodar, est le médicament recommandé chez les patients atteints de GBM. Lorsque l'on compare les personnes qui ont reçu ou non du témozolomide après une radiothérapie, on observe une survie globale significative (27 vs 11% à un an). La méthylation du promoteur de la méthylguanine méthyltransférase (MGMT) est un facteur génétique prédictif du bénéfice de la chimiothérapie, augmentant les taux de survie de plus de trois fois à deux ans.
La chimiothérapie au témozolomide est habituellement administrée tous les jours pendant cinq jours tous les 28 jours, soit 23 jours après les 5 jours d'administration. Ceci est fait pour 6 à 12 cycles. Le témozolomide augmente le risque de complications hématologiques telles que la thrombocytopénie, et donc des tests sanguins sont nécessaires 21 et 28 jours dans chaque cycle de traitement. Les autres effets secondaires comprennent la nausée, la fatigue et une diminution de l'appétit.
Une combinaison de chimiothérapies appelées procarbazine, lomustine et vincristine (PCV) est une autre option dans le traitement des tumeurs cérébrales. Le nombre de cellules sanguines qui combattent l'infection peut être réduit par ce traitement, tout comme les cellules qui préviennent les ecchymoses et les saignements. Fatigue, nausée, engourdissement et picotement peuvent également se produire.
Des plaquettes de la carmustine (Gliadel) sont parfois implantées au moment de la résection chirurgicale. Cependant, les données manquent quant à l'efficacité et l'innocuité de cette approche dans le glioblastome nouvellement diagnostiqué en association avec d'autres thérapies. Le médicament est plus convaincant efficace dans le gliome de grade III, mais la technique est encore considérée comme expérimentale. Les effets secondaires potentiels comprennent une infection et un gonflement cérébral potentiellement mortel.
Le bevacizumab (Avastin) est un anticorps qui se lie au facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Le médicament tente ainsi d'interférer avec la production de nouveaux vaisseaux sanguins qui fournissent des nutriments à la tumeur en croissance. Cependant, il n'y a aucun avantage prouvé à bevacizumab en combination avec le témozolomide et la RT. Le médicament a été associé à la neutropénie, l'hypertension et la thromboembolie. D'autres études explorent les avantages potentiels dans les sous-groupes de patients.
Patients âgés
Les recommandations de traitement diffèrent souvent chez les patients plus âgés qui présentent un risque plus élevé d'effets secondaires. Une dose plus faible de rayonnement peut être recommandée pour ceux qui sont jugés inaptes au traitement par radiothérapie et chimiothérapie. Pour ceux qui ont des tumeurs méthylées MGMT, le témozolomide seul peut être une alternative raisonnable.
Rechute
Le traitement du gliome malin qui a rechuté après le traitement est controversé et dépend fortement des patients et des médecins. La répétition de la radiothérapie augmente le risque de nécrose par irradiation, bien que certaines recherches aient suggéré un bénéfice de survie dans l'astrocytome anaplasique, mais pas clairement dans le GBM. Le traitement par bevacizumab peut être plus approprié dans de tels traitements. Chaque fois que possible, les patients devraient envisager de s'inscrire à un essai clinique.
Sources:
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