Medicare Secondary Payer (MSP) est une partie importante de la soumission des réclamations qui doivent être comprises par les factureurs médicaux. Les règles peuvent être complexes. Les cabinets médicaux qui facturent l'assurance-maladie doivent s'assurer que les membres de leur personnel responsables de la préparation et de la soumission des réclamations sont bien formés et se tiennent au courant des directives et des règlements. Envisager d'assister à des événements de formation et des opportunités.
Qu'est-ce que MSP?
Medicare Secondary Payer ou MSP se réfère aux prestations d'assurance-maladie lorsque Medicare n'est pas l'assurance principale. L'assurance-maladie exige que tous les fournisseurs de soins de santé sachent comment déterminer quand Medicare est l'assurance primaire ou secondaire pour leurs patients de Medicare.
Se familiariser avec la FCF
La FCF ou fichier de travail commun est l'application de Medicare qui maintient des informations concernant la couverture pour les bénéficiaires de Medicare . Assurez-vous de toujours vérifier la FCF afin de passer en revue les renseignements sur le PSM pour obtenir une autre couverture d'assurance-maladie.
Les patients pour qui l'assurance-maladie est le payeur primaire
L'assurance-maladie est le principal payeur pour un patient qui répond à ces exigences:
- 65 ans ou plus et a un régime d'assurance-maladie collective par l'intermédiaire de son propre employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
- 65 ans ou plus avec assurance au moyen d'un régime de retraite
- Handicapés et a un plan de santé en petits groupes à travers leur propre employeur actuel ou par l'intermédiaire de l'employeur actuel de leur conjoint
Les patients pour qui l'assurance-maladie est le payeur secondaire
L'assurance-maladie est le payeur secondaire pour un patient qui satisfait à ces exigences:
- 65 ans ou plus et dispose d'un régime de soins de santé collectif important par l'intermédiaire de son propre employeur actuel ou de l'employeur actuel de son conjoint
- Handicapés et a un plan de santé de groupe important par leur propre employeur actuel ou par l'employeur actuel de leur conjoint
- Est couvert par l'indemnisation des travailleurs
- Est couvert par une assurance accident ou responsabilité
Que fait l'assurance-maladie si l'assurance principale refuse la demande?
Dans les cas où l'assurance principale refuse la réclamation, Medicare peut ne payer que pour certaines raisons de refus, telles que:
- La politique de l'abonné a pris fin
- La rémunération des travailleurs a déterminé que les services ne sont pas couverts
- L'assurance accident ou responsabilité refuse ou prend trop de temps à payer. Le fournisseur peut être admissible à un paiement conditionnel si la demande doit prendre beaucoup de temps à payer.
Utilisation des codes de condition FL 18-28
Code 02: La condition est liée à l'emploi
Code 03: Patient couvert par l'assurance non indiqué ici
Code 05: Le privilège a été déposé
Code 06: Patient souffrant d'IRT dans les 30 premiers mois d'admissibilité
Code 08: Le bénéficiaire ne fournirait aucune information concernant d'autres couvertures d'assurance
Code 09: Ni le patient ni son conjoint ne sont employés
Code 10: Le patient et / ou le conjoint est employé mais il n'existe pas de couverture EGHP
Code 11: bénéficiaire handicapé mais pas de couverture LGHP
Code 28: L'EGHP du patient et / ou du conjoint est secondaire
Code 29: Le bénéficiaire handicapé et / ou le membre de la famille LGHP est secondaire à Medicare
Code 77: Le fournisseur accepte ou est obligé / requis en raison d'un accord contractuel ou de la loi pour accepter le paiement par un payeur principal comme paiement intégral. Aucun paiement Medicare ne sera effectué.
Utilisation des codes d'événement FL 31-34
Code 01: Accident - couverture médicale du bénéficiaire
Code 02: Assurance sans faute implicite (utiliser avec le code de valeur 14)
Code 03: Accident - responsabilité (utiliser avec le code de valeur 47)
Code 04: Accident - lié à l'emploi (utiliser avec le code de valeur 15)
Code 06: victime de la criminalité
Code 18: Date de la retraite du patient / bénéficiaire
Code 19: Date de la retraite du conjoint
Code 24: Date d'assurance refusée
Code 33: Premier jour de la période de coordination pour les bénéficiaires de l'ESRD couverts par l'EGHP
Code A3: Prestations du payeur A épuisées
Utilisation des codes de valeur FL 39-41
Entrez le montant du paiement pour le payeur A situé au FL 50 pour les codes 12 à 43:
Code 12: Travailleur âgé bénéficiaire ou conjoint
Code 13: bénéficiaire de l'IRT en période de coordination de 30 mois
Code 14: Assurance sans égard à la responsabilité, y compris l'automobile
Code 15: Indemnisation des travailleurs
Code 16: Service de santé publique ou autre organisme fédéral, par exemple victime d'un crime, procès en matière de drogue, etc.
Code 41: poumon noir
Code 42: Administration des vétérans
Code 43: Bénéficiaire handicapé de moins de 65 ans avec LGHP
Code 44: Le fournisseur du montant a accepté d'accepter du payeur primaire lorsque ce montant est inférieur aux frais mais supérieur au paiement reçu, alors un payeur secondaire Medicare est dû. Entrez le montant total que vous avez accepté ou êtes obligé d'accepter.
Code 47: Assurance responsabilité civile
Utilisation des codes de relation FL 59
Code 01: Conjoint
Code 04: Grand-père / grand-mère
Code 05: Petit-fils / petite-fille
Code 07: Neveu / nièce
Code 10: Enfant adoptif
Code 15: Ward
Code 17: Stepson / belle-fille
Code 18: Moi
Code 19: Enfant
Code 20: Employé
Code 21: Inconnu
Code 22: Dépendant du handicap
Code 23: Dépendance parrainée
Code 24: Dépendant de la personne à charge mineure
Code 29: Autre significatif
Code 32: Mère
Code 33: Père
Code 36: Mineur émancipé
Code 39: Donneur d'organe
Code 40: Donneur de Cadaver
Code 41: Demandeur lésé
Code 43: Enfant lorsque l'assuré n'a aucune responsabilité financière
Code 53: Partenaire de vie
Code G8: Autre relation
Visitez Medicare Claims Processing sur le site Web cms.gov pour une liste complète de tous les codes de facturation.