Quand les bénéficiaires de l'assurance-maladie peuvent-ils compter sur la couverture des médicaments composés?
Quelques jours après avoir signalé qu'une épidémie mortelle de méningite fongique était probablement causée par des injections de stéroïdes contaminés préparées par une entreprise faisant affaire en pharmacie, les patients et les organismes de réglementation ont demandé pourquoi la Food and Drug Administration des États-Unis n'était pas intervenue. médicaments sur mesure impliqués.
Qu'est-ce que la combinaison de médicaments?
L'art et la science de la préparation de médicaments personnalisés pour les patients est appelé préparation de médicaments.
Sur la base de la prescription d'un médecin, une pharmacie de mélange mélange les ingrédients individuels dans la force exacte et la dose requise pour le patient.
Bénéficiaire de l'assurance-maladie: médicaments composés
Les médias ont ensuite demandé si le programme Medicare, qui semblait avoir payé plusieurs des produits administrés aux patients souffrant de maux de dos, aurait pu prévenir la crise. L' Associated Press , par exemple, a noté que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont des règles contre le paiement des versions composées de médicaments généralement disponibles auprès des fabricants de produits pharmaceutiques.
Le document soulignait en particulier la décision de la CMS d'arrêter de couvrir presque toutes les solutions d'inhalation composées administrées par nébuliseur.
L'assurance-maladie continue de couvrir la plupart des médicaments composés, mais les prescripteurs et les pharmaciens doivent suivre les règles de l'agence pour s'assurer que les patients admissibles obtiennent les formes posologiques dont ils ont besoin sans avoir à payer le plein montant.
Règles de l'assurance-maladie
Sauf indication contraire, Medicare Part B couvre les médicaments composés administrés dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée. Cela comprend les poudres reconstituées avec une solution saline.
Déni de couverture
Le refus de couverture peut résulter d'une décision de la CMS ou de la FDA selon laquelle un médicament n'est pas médicalement nécessaire, prescrit illégalement et / ou produit par une pharmacie produisant autant de doses qu'un médicament.
La mise à jour du Manuel des garanties de médicaments sur ordonnance de Medicare du 19 février 2010 énonce succinctement les critères de définition et de couverture des médicaments composés délivrés aux bénéficiaires de la partie D:
Les médicaments d'ordonnance composés peuvent contenir: (1) tous les composants du médicament de la partie D; (2) certains composants du médicament de la partie D; ou (3) aucun composant du médicament de la partie D. Seuls les coûts associés aux composants qui satisfont à la définition d'un médicament de la partie D sont des coûts admissibles en vertu de la partie D ....
Les coûts de main-d'œuvre associés au mélange d'un produit composé qui contient au moins un composant de médicament de la partie D peuvent être inclus dans les frais d'exécution. ...
Pour les composés contenant tous les produits génériques, le partage générique des coûts doit être appliqué [c'est-à-dire, facturé au patient]. Si un composé contient des produits de marque, le commanditaire de la partie D peut appliquer le partage des coûts de marque plus élevé à l'ensemble du composé.
En règle générale, le taux de remboursement du SGC pour un médicament composé reflète le prix de gros ou de vente moyen de la partie B ou de la partie D pour un produit disponible dans le commerce contenant les ingrédients pharmaceutiques actifs plus les frais de distribution habituels. Les paiements pour des produits spécifiques varient en fonction des prix trimestriels des produits pharmaceutiques et des livraisons en gros d'IPA.
Les plans de la partie D rajustent également les remboursements selon les termes du contrat de pharmacie. La section 20.1.2 de ce rapport d'orientation sur la couverture du SGD décrit les calculs de remboursement de base.
Comment facturer correctement
Préparer, distribuer et administrer des médicaments composés pour un bénéficiaire de Medicare doit être facturé "incident à". Cela signifie, premièrement, que le patient doit être sous le traitement du médecin, de l'infirmière praticienne ou d'un autre fournisseur de soins de santé reconnu par la CMS qui a prescrit le médicament. Deuxièmement, le médicament composé doit être utilisé dans le cadre du traitement en cours. Un guide de facturation pour les codeurs note que les réclamations pour les médicaments injectables et perfusés facturés en vertu de la partie B sont les plus susceptibles d'être payées sans difficultés.
Dans le cadre du système de codage des procédures communes de soins de santé, ou HCPS J3490, les médicaments composés sont désignés comme étant des médicaments non classifiés. Terminologie procédurale actuelle, ou CPT, codes existent pour de nombreux types de composés. Avec les deux systèmes de facturation, l'API doit être spécifiée.
Qu'en est-il de Medicaid?
Les remboursements et les procédures de facturation pour les médicaments composés distribués aux bénéficiaires de Medicaid diffèrent d'un État à l'autre parce que chaque état met en œuvre des règles générales définies par la CMS de différentes manières. Au niveau fédéral, Medicaid exige la couverture des médicaments composés quand
- Les API utilisées sont approuvées par la FDA.
- Les programmes d'État ont établi des taux de paiement et de remise pour les produits contenant les API.
- Le dosage sur mesure a été préparé et distribué conformément à un ordre de prescription légitime pour un patient ayant un besoin établi.
Détaillant les règles pour chaque programme Medicaid prendrait un livre. L'association nationale des directeurs de Medicaid pointe des visiteurs au site Web de Medicaid de chaque état, qui aura les spécificités sur les médicaments composés pour les patients de Medicaid.