Il existe de nombreux obstacles à l'obtention de soins optimaux pour le cancer de la prostate . Tout d'abord, comme nous le verrons à la fin de cet article, le cancer de la prostate est complexe, ce qui signifie que la détermination de la thérapie la plus appropriée peut être compliquée. Deuxièmement, la quantité inépuisable d'informations désorganisées et périmées sur Internet est décourageante et ingérable. Les médecins , sans parler des patients, deviennent débordés.
Troisièmement, le temps passé entre les patients et les médecins diminue continuellement en raison de l'expansion des grandes entreprises et du gouvernement dans les soins médicaux. En plus de ces problèmes, considérez comment presque aucun médecin ne se spécialise dans la sélection du traitement . Ils se spécialisent uniquement dans la chirurgie ou la radiothérapie, de sorte que le processus décisionnel est laissé au patient.
Les patients devraient-ils être en charge du choix d'un plan de traitement?
Les médecins qui prennent en charge les patients atteints de cancer de la prostate sont sensibles aux limitations énumérées ci-dessus. Et ils se rendent compte qu'il y a aussi d'autres problèmes. Le premier est que les médecins ont un conflit d'intérêts majeur. Ils sont payés pour effectuer un seul type de thérapie, de chirurgie ou de radiothérapie . En conséquence, ils sont réticents à donner des recommandations de traitement énergique. Combien de fois les patients ont-ils entendu leur médecin dire: «Vous devez être celui qui décide»?
Deuxièmement, prédire la gravité du cancer d'un patient est entravé par la nature extrêmement lente du cancer de la prostate.
Il faut une décennie pour que l'impact d'une décision de traitement soit réalisé. Les prédictions sont encore altérées par le profil des personnes âgées atteintes de cancer de la prostate. La mortalité à partir de la vieillesse est souvent un risque plus grand que le cancer lui-même. Enfin, dans le contexte de ce cancer léger et à croissance lente, l'impact du traitement sur la qualité de vie, comme l'impuissance ou l'incontinence, peut être plus important que l'impact sur la survie.
Qui est le mieux placé pour équilibrer les priorités en matière de qualité de vie et de survie que le patient?
Connaître votre scène
Participer au processus de sélection du traitement est donc inévitable pour les patients atteints d'un cancer de la prostate. La sélection du traitement s'articule autour du stade du cancer, de l'âge du patient et de ses objectifs de qualité de vie. Par conséquent, connaître le stade du cancer est crucial:
- Il réduit le nombre d'options thérapeutiques et évite le besoin de passer au crible de vastes quantités d'informations non essentielles.
- Il améliore la communication patient-médecin. Les médecins peuvent sauter les explications de base sur la scène et passer directement à une discussion comparative sur les traitements les plus couramment utilisés pour l'étape spécifique de cette personne.
- C'est le meilleur moyen d'obtenir une perspective précise du risque de cancer et de l'urgence (ou de son absence) pour un traitement plus agressif (voir ci-dessous).
Les cinq étapes du bleu
Il y a cinq étapes majeures du cancer de la prostate - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - chaque type contenant trois sous-types appelés Low, Basic et High , pour un total de 15 niveaux. Les trois premières étapes, Sky, Teal et Azure , sont très similaires aux catégories de risque standard de maladies à faible, intermédiaire et à haut risque qui ont été développées par Anthony D'Amico de la Harvard Medical School.
Indigo et Royal représentent le cancer de la prostate récidivant et avancé , respectivement. Il y a un certain nombre d'autres systèmes de mise en scène, mais ils ont tous des lacunes. Seules les étapes du bleu représentent le spectre complet du cancer de la prostate.
Le risque de mourir du cancer de la prostate
L'un des plus grands avantages de la mise en scène est qu'elle donne un aperçu de la gravité de la maladie, qui est l'un des facteurs les plus importants pour déterminer le traitement optimal. L' intensité du traitement doit être proportionnelle à l' agressivité de la maladie. Les cancers bénins méritent un traitement léger. Les cancers agressifs nécessitent une thérapie agressive.
Les effets secondaires durables liés au traitement sont inacceptables si le cancer est bénin, alors que davantage d'effets secondaires peuvent être tolérés en présence d'une maladie potentiellement mortelle. Le tableau 1 montre à quel point le risque de mortalité varie d'une étape à l'autre.
Tableau 1: Risque de décès par stade
Stade de Bleu | Degré d'intensité de traitement recommandé | Risque de mort | % de nouveaux diagnostics par étape |
Ciel | Aucun | <1% | 50% |
Sarcelle | Modérer | 2% | 30% |
Azur | Maximal | 5% | dix% |
Indigo | Mod. Pour Max. | <50% | 0% |
Royal | Maximal | > 50% | dix% |
Note importante: Le tableau ci-dessus montre que le degré d'intensité du traitement recommandé pour 80% des hommes nouvellement diagnostiqués ( Sky et Sarcelle ) est modéré ou nul.
Le moment de la mortalité du cancer de la prostate
Le cancer de la prostate se comporte très différemment des autres cancers, en particulier dans la mesure où il se développe lentement. Par exemple, la mortalité due au cancer du poumon ou au cancer du pancréas peut survenir au cours de la première année du diagnostic. Notre familiarité avec ces types terribles de cancer explique pourquoi le mot «cancer» cause tant de consternation. Le cancer, pensons-nous, équivaut à une mort imminente. Mais regardez comment les statistiques du tableau 2 montrent à quel point le cancer de la prostate se comporte différemment.
Tableau 2: Taux de survie pour le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué
Taux de survie | Date originale du diagnostic | |
5 ans | 99% | 2012 |
10 Année | 98% | 2007 |
15 ans | 94% | 2002 |
Plus de 15 ans | 86% | Fin des années 1990 |
Considérons que les taux de survie ne peuvent être déterminés que par le passage du temps; La mortalité à 10 ans ne peut être calculée que chez les hommes qui ont été diagnostiqués en 2007, et selon les normes actuelles, le traitement à l'époque était désuet. Par conséquent, les statistiques de survie qui reposent sur une technologie plus ancienne pourraient ne pas représenter les perspectives d'un patient subissant un traitement aujourd'hui. Les taux de survie continueront de s'améliorer avec le temps et, si tant est que ce soit, les hommes atteints d'un cancer de la prostate à croissance lente auront du temps.
D'autres systèmes de stadification sont incomplets
Quand les hommes demandent à leurs médecins: «À quelle étape suis-je?», Ils ne savent généralement pas qu'il existe plusieurs systèmes de mise en scène différents. Passons brièvement en revue les autres systèmes de transfert:
- La stadification clinique (A, B, C et D) se rapporte spécifiquement à la façon dont la prostate se sent à l'examen rectal numérique (DRE). Ce système a été développé avant l'invention du PSA et est utilisé par les chirurgiens pour déterminer si la performance d'une prostatectomie radicale est acceptable (voir Tableau 3).
- La stadification pathologique concerne l'étendue du cancer déterminé par chirurgie ou par biopsie.
- TNM Staging incorpore les informations de 1 et 2 ainsi que les informations obtenues à partir des scintigraphies osseuses ou des tomodensitogrammes.
- La classification par catégorie de risque, qui divise les hommes nouvellement diagnostiqués en catégories à risque faible, intermédiaire et à risque élevé, utilise l'information de 1 et 2 plus le niveau de PSA.
Tableau 3: Stade clinique (stade DRE)
Étape | La description |
T1 : | Tumeur qui ne peut pas être ressentie du tout par DRE |
T2 : | Tumeur confinée dans la prostate T2a: Tumeur dans <50% d'un lobe T2b: Tumeur dans> 50% d'un lobe mais pas les deux lobes T2c: Tumeur ressentie dans les deux lobes |
T3 : | Tumeur qui s'étend à travers la capsule de la prostate T3a: extension extracapsulaire T3b: Tumeur qui envahit la (les) vésicule (s) séminale (s) |
T4 : | Tumeur qui envahit le rectum ou la vessie |
Composantes des étapes du bleu
Le système Stage of Blue utilise tous les autres systèmes de mise en scène (1, 2, 3 et 4 énumérés ci-dessus), et il incorpore des informations indiquant si une intervention chirurgicale ou une radiothérapie antérieure a été effectuée.
- Examen rectal digital: normal vs nodule vs masse
- Score de Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs 10-20 vs plus de 20
- Cœurs de biopsie: peu vs une quantité modérée vs beaucoup
- Thérapie précédente: Oui ou non
- Imagerie: Étendue de la maladie, que ce soit dans les ganglions lymphatiques ou les os
Vous pouvez déterminer votre étape en ligne sur le site Web du PCRI en répondant à un petit questionnaire sur le site stagingprostatecancer.org.
Quel est le problème avec le système de classification par catégorie de risque?
Le système de mise en scène des catégories de risque, qui est constitué des trois principaux éléments de la liste à puces ci-dessus, n'inclut pas un grand nombre des nouveaux facteurs d'étape importants qui améliorent encore l'exactitude de la mise en scène:
- Résultats multiparamétriques-IRM
- Le pourcentage de biopsies-noyaux qui contiennent le cancer
- Informations sur le PET scan
En plus de cela, le système de catégorie de risque n'inclut pas les hommes qui ont rechuté la maladie, les hommes avec la résistance d'hormone, ou les hommes avec des métastases dans les os.
Une fois que vous connaissez votre stade, quel traitement est le meilleur?
La principale valeur de connaître son stade est qu'il permet aux patients et aux médecins de choisir les options thérapeutiques les plus sensées. Dans le reste de cet article, des options de traitement spécifiques au stade sont présentées pour chacune des étapes.
Ciel
Puisque Sky (Low-Risk) est une entité relativement inoffensive, et puisque nous savons maintenant que Gleason 6 ne métastase jamais, le qualifier de «cancer» est un terme complètement inapproprié. Idéalement, Sky serait nommé comme une tumeur bénigne plutôt que comme un cancer. Par conséquent, toutes les trois variations de Sky ( Low, Basic et High) sont gérées avec une surveillance active. Le plus grand risque pour les hommes dans Sky est l'incapacité à détecter les maladies occultes de haut grade. La numérisation si diligente avec l'IRM multiparamétrique dans un centre de cancérologie expérimenté est prudente.
Sarcelle
Teal (Intermediate-Risk) est une maladie de bas grade avec d'excellentes perspectives de survie à long terme. Cependant, la plupart des hommes ont besoin d'un traitement. L'exception est Low-Teal , pour laquelle la surveillance active est acceptable. Pour être considéré comme Low-Teal le Gleason doit être 3 + 4 = 7, pas 4 + 3 = 7, la quantité de Grade 4 dans la biopsie doit être inférieure à 20%, seulement 3 noyaux de biopsie peuvent contenir le cancer, pas de core peut être remplacé à plus de 50% par un cancer, et le reste de la découverte doit être comme Sky .
Basic-Sarcelle a plus de noyaux contenant le cancer que Low-Sarcelle, mais toujours moins de 50 présents. Les hommes avec Basic-Sarcelle sont des candidats raisonnables pour un traitement en monothérapie avec presque toutes les alternatives de traitement modernes, y compris les implants de semences, IMRT, protonthérapie, SBRT, l'hormonothérapie et la chirurgie.
High-Teal englobe tout ensemble de critères pour un patient Sarcelle qui ne correspond pas à bas ou basique . High-Teal est plus agressif et devrait être traité avec une thérapie combinée qui comprend IMRT, des graines, et un traitement hormonal de quatre à six mois.
Azur
Azure (à haut risque) contient également trois sous-types. Low-Azure est Gleason 4 + 4 = 8 avec deux cœurs de biopsie positifs ou moins, aucun noyau de biopsie plus de 50% impliqué dans le cancer, et tous les autres facteurs comme Sky . Les hommes à faible teneur en azur sont traités de la même manière que High-Teal.
Basic-Azure est le type le plus courant d' Azure et représente tout élément de la catégorie Azure qui ne répond pas aux critères Low ou High . Basic-Azure est traité par radiothérapie, semences et hormonothérapie pendant 18 mois.
Haut-Azure est défini comme un ou plusieurs des éléments suivants: PSA plus de 40, Gleason 9 ou 10, plus de 50 pour cent des noyaux de biopsie, ou un cancer dans les vésicules séminales ou les ganglions pelviens. High-Azure est traité de la même manière que Basic-Azure, mais peut-être avec l'ajout de Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Indigo
L'indigo est défini comme une rechute du cancer après une chirurgie ou une radiothérapie. Indigo est faible, basique ou élevé est déterminé par la probabilité de propagation du cancer dans les ganglions pelviens. Low-Indigo signifie que le risque est faible. Pour être considéré comme Low-Indigo, le PSA doit être <0,5 après la chirurgie précédente ou <5,0 après le rayonnement précédent. De plus, le temps de doublement du PSA doit être> 8 mois. En outre, le stade initial de bleu avant la chirurgie ou le rayonnement devait avoir été Sky ou Sarcelle . Traitement pour Low-Indigo peut consister en un rayonnement (après une intervention chirurgicale précédente) ou une cryothérapie de sauvetage (après un rayonnement antérieur).
Basic-Indigo signifie que les résultats des scans et de la pathologie ne montrent aucune cellule métastasée (connue sous le nom de mets), mais les critères favorables cités ci-dessus pour Low-Indigo ne sont pas satisfaits. En d'autres termes, un ou plusieurs des facteurs suggèrent que les mouches pelviennes microscopiques sont plus susceptibles d'être présentes. Pour Basic-Indigo , une combinaison thérapeutique agressive avec irradiation aux ganglions pelviens et hormonothérapie doit être utilisée.
High-Indigo signifie que les mets existent dans les ganglions lymphatiques pelviens. Le traitement de High-Indigo est le même que Basic - Indigo, sauf que la thérapie supplémentaire avec Zytiga, Xtandi ou Taxotere peut être envisagée.
Royal
Les hommes de Royal ont soit une résistance hormonale (PSA en hausse avec une faible testostérone), soit des métastases au-delà ou en dehors des ganglions pelviens (ou les deux). Low-Royal est une résistance hormonale "pure" sans métastases détectables. Ces hommes ont presque toujours de petites quantités de maladie métastatique, mais il peut être impossible de les détecter avec des scintigraphies osseuses ou tomodensitométriques standard. De nouvelles analyses PET plus puissantes telles que Axumin, PSMA ou Carbone 11 peuvent être nécessaires pour trouver les métastases. Une fois les métastases localisées, le traitement sera identique à celui de Basic-Royal .
Basic-Royal est la présence non équivoque de la maladie métastatique (à l'extérieur du bassin), mais le nombre total de métastases est de cinq ou moins. Le traitement pour Basic-Royal est une combinaison de SBRT ou IMRT à tous les sites de maladie connue, immunothérapie Provenge, plus Zytiga ou Xtandi.
High-Royal signifie que plus de cinq métastases ont été détectées. SBRT ou IMRT avec autant de métastases n'est généralement pas pratique. Lorsque la maladie n'est pas rapidement progressive ou douloureuse, le traitement doit être constitué de Provenge suivi de Zytiga ou Xtandi. Maladie douloureuse ou rapidement progressive doit être traitée avec Taxotere.
> Sources:
> D'Amico, Anthony V., et al. "Mise en scène basée sur les résultats pour l'adénocarcinome cliniquement localisé de la prostate." Le Journal d'urologie 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. «Essai de phase II prospective de la curiethérapie de la prostate par implantation de graines permanentes pour le cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire: efficacité, toxicité et qualité de vie». Revue internationale de radio-oncologie * Biologie * Physique (2017).
> Statistiques sur le cancer de la prostate 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15 ans de survie sans rechute biochimique au stade clinique T1-T3 cancer de la prostate après radiothérapie externe combinée et curiethérapie, expérience Seattle." Revue internationale de radio-oncologie * Biologie * Physique 67.1 (2007): 57-64.