Lorsque l'assurance-maladie paie pour le temps, pas de soins
Vous espérez que le fait d'être assez malade pour rester à l'hôpital du jour au lendemain serait suffisant pour que Medicare paye sa juste part. Ce qui est juste dans vos yeux et dans les yeux de Medicare, cependant, peut être très différent.
Alors que Medicare devrait manquer de fonds d'ici 2030 , plus tôt si le GOP parvient à adopter la législation proposée sur la révision fiscale, le programme vise à réduire les coûts partout où cela est possible.
Il le fait en compensant certains coûts pour vous. Les règles suivantes sont importantes pour vous de comprendre, d'autant plus qu'elles sont basées plus sur quand les choses se passent que sur votre santé.
La règle des deux minuit
Avant la règle des Deux-Minuit , les séjours à l'hôpital étaient basés sur des besoins médicaux. En termes simples, si vous aviez un problème médical grave, vous avez été admis en tant que patient hospitalisé parce que l'hôpital était l'endroit le plus approprié pour recevoir ces soins; Par exemple, les tests et les procédures ne peuvent pas être raisonnablement effectués dans un cabinet médical, un service hospitalier ambulatoire, chez vous ou même dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Tout a changé en 2013 lorsque la règle des deux minuit est entrée en vigueur. Maintenant, il est non seulement nécessaire que vous ayez une raison médicale valable pour être admis en tant que patient hospitalisé, mais votre séjour à l'hôpital doit également être prévu pour durer deux minutes:
Un séjour à l'hôpital commençant à 23h59 le 23 janvier qui se termine à 00h01 le 25 janvier (24 heures, 1 minute) compte pareil que celui commençant à 00h01 le 23 janvier et se terminant à 00h01. 25 janvier (48 heures). Les deux séjours couvrent deux midnights.
L'assurance-maladie repose arbitrairement sur la règle de la minuit plutôt que sur le temps réel passé à l'hôpital. Cela ne rend pas juste pour les bénéficiaires, et pour cette raison, beaucoup de gens et même les hôpitaux ont pris des mesures contre le gouvernement dans les procès.
Ce que cela vous coûte: Lorsque vous n'êtes pas admis en tant que patient hospitalisé, vous êtes placé sous observation.
Un séjour en hospitalisation est facturé à Medicare Part A , tandis qu'un séjour d'observation est facturé à Medicare Part B. La partie A vous facture une seule franchise pour l'ensemble de votre séjour, soit 1 316 $ en 2017, en plus de 20% de tous les frais médicaux. La partie B, cependant, vous facture 20 pour cent pour chaque service reçu, y compris les honoraires de docteur . Bien que l'hôpital ne soit pas autorisé à vous facturer plus que le montant annuel de la partie A déductible pour un seul service, les coûts s'additionnent rapidement. En règle générale, un séjour d'observation coûte généralement plus cher qu'une hospitalisation d'une durée similaire, même si vous avez reçu les mêmes services exacts.
La règle des trois jours de l'établissement de soins infirmiers spécialisés
Les gens peuvent avoir besoin de soins qualifiés après avoir été hospitalisés pour une maladie grave. Ils peuvent ne plus nécessiter le niveau élevé de soins qu'un hôpital fournit, mais il peut être physiquement dangereux de rentrer à la maison. Ils peuvent avoir besoin de soins supplémentaires, d'une surveillance étroite et de services fréquents, comme la physiothérapie et l'ergothérapie . Un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (FSR) ou un centre de réadaptation peut être approprié dans ces cas.
Être admissible à l'admission en milieu hospitalier ne signifie pas nécessairement que vous êtes admissible à des soins de réadaptation après votre hospitalisation.
Tout se résume à la règle des trois jours du FNS.
La règle stipule que vous devez être admis en tant que patient hospitalisé pendant trois jours consécutifs pour être admissible à un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés. Malheureusement, le jour où vous êtes transféré à l'établissement ne compte pas. En substance, vous devez être classé en tant que patient hospitalisé pendant quatre jours:
Si vous avez été placé en observation le premier jour, ce jour ne comptera pas pour vos trois jours.
Gardez à l'esprit que Medicare ne permet pas à votre médecin ou à l'hôpital de modifier rétroactivement les commandes. Même si votre séjour à l'hôpital dure plus de deux heures, ces jours ne peuvent pas être convertis en état d'hospitalisation après le fait.
Cela signifie que vous aurez besoin d'un séjour hospitalier encore plus long pour être admissible à des soins à domicile.
Ce que cela vous coûte: Si vous répondez à la règle de trois jours de SNF, Medicare Part A couvrira tous les coûts pour votre séjour de soins infirmiers qualifiés pour 20 jours. Vous paierez une quote-part de 164,50 $ par jour en 2017 pour les jours 21 à 100. Après cela, vous êtes seul. Si vous n'êtes pas hospitalisé pendant trois jours consécutifs, tous les frais de réadaptation vous seront facturés directement. Dans ce cas, ni Medicare Part A ni B ne couvriront ces services.
Exceptions aux règles de l'assurance-maladie
Les règles changent un peu quand vous avez une chirurgie. Certaines procédures sont sur une liste de patients hospitalisés seulement, ce qui signifie que les Centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) reconnaît la complexité des chirurgies spécifiques et les approuve automatiquement pour l'admission des patients hospitalisés. La règle des deux minuit ne s'applique pas dans ce cas:
Si vous êtes inclus dans le programme d'épargne partagé Medicare, vous pouvez bénéficier d'une dérogation à la règle des trois jours du FNS.
Moins ces exceptions, l'assurance-maladie traditionnelle (partie A et partie B) adhère à la règle de deux-minuit et de la règle d'hospitalisation de trois jours. D'un autre côté, les plans Medicare Advantage (Part C) peuvent offrir plus de flexibilité. Cela peut être une bonne et une mauvaise chose.
Le bon: Un plan d'avantage d'assurance-maladie a l'option de différer la règle de trois jours de SNF. Peu importe la durée de votre séjour à l'hôpital, vous pourriez avoir accès aux soins de réadaptation dont vous avez besoin.
Les plans Bad: Medicare Advantage peuvent être exclus des chirurgies sur la liste des patients hospitalisés, ce qui signifie qu'ils n'ont pas besoin de les approuver pour une couverture hospitalière. Ils pourraient les facturer comme des procédures ambulatoires. Cela pourrait conduire à certaines chirurgies vous coûter plus cher dans les coûts hors de la poche.
The Ugly: De manière générale, les plans Medicare Advantage suivent également la règle des deux minuit.
Un mot de
Le timing est tout. L'assurance-maladie limite le montant que paiera la partie A en imposant des limites de temps à vos soins. La Règle des Deux-Minuit et la Règle des Trois-Jours de la SNF tendent à orienter vers la Partie B de Medicare, où vous payez généralement plus d'argent pour les mêmes services. Malheureusement, vous pourriez avoir plus de difficulté à obtenir les soins dont vous avez besoin au prix que vous méritez.
> Sources:
> Christina Alexander, et autres, demandeurs, c. Thomas E. Price, secrétaire de la Santé et des Services à la personne, défenderesse . Cour de district des États-Unis, District du Connecticut. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Publié le 31 juillet 2017.
> Dossier de politique de santé: la règle des deux-minuit. Affaires sanitaires , 22 janvier 2015. http://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hpb20150122.963736/full/.
> Couverture de Medicare des soins infirmiers qualifiés . Centres pour les services Medicare et Medicaid. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Mis à jour en janvier 2015.
> Déduction de trois jours de l'établissement de soins infirmiers spécialisés. Centres pour les services Medicare et Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Publié en août 2017.