Quelle est la charge limite?
Tous les médecins n'acceptent pas l' assurance-maladie . Même pour ceux qui le font, ils ne jouent pas tous selon les mêmes règles. Cela comprend combien ils vous factureront pour leurs services. Savoir ce qu'il faut rechercher lorsque vous choisissez votre médecin peut vous faire économiser de l'argent.
Médecins qui se retirent de l'assurance-maladie
Tout d'abord, votre médecin prend-il Medicare? Pour ce faire, votre médecin doit opter pour l'assurance-maladie.
Cela signifie qu'il accepte d'accepter Medicare comme assurance et accepte les conditions de service fixées par le gouvernement fédéral.
En raison de l'augmentation de la bureaucratie et des exigences administratives, de plus en plus de médecins optent pour l'assurance-maladie . En 2010, seuls 130 médecins se sont retirés de l'assurance-maladie, mais ce nombre a augmenté graduellement chaque année, jusqu'à atteindre un sommet de 7 400 en 2016. Bien que le nombre ait diminué à 3 732 en 2017, cette estimation peut ne pas être exacte. Il était une fois que le médecin devait se retirer tous les deux ans. À partir de 2015, une demande d'exclusion peut durer indéfiniment. Cela aurait pu avoir une incidence sur le nombre d'affidavits de non-participation comptabilisés en 2017.
Si votre médecin n'accepte pas l'assurance-maladie, vous pourriez avoir des ennuis. Dans le cas d'une véritable urgence médicale, il est obligé de vous traiter. En dehors de cela, vous devrez payer pour ses services de poche. Cela peut devenir cher rapidement.
Il est évidemment dans votre intérêt de choisir un médecin qui opte pour l'assurance-maladie. Ce n'est peut-être pas toujours possible s'il y a une pénurie de médecins dans votre région.
Médecins qui optent et acceptent le barème des frais d'assurance-maladie
L'utilisation d'un médecin qui accepte votre assurance vous permettra d'économiser de l'argent, mais comment pouvez-vous maximiser ces économies?
Les médecins qui acceptent Medicare pour le paiement tombent dans deux catégories. Ceux qui "acceptent la cession" et ceux qui ne le font pas.
Chaque année, les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) publie un barème des honoraires médicaux recommandés. Les médecins qui acceptent ce barème d'honoraires «acceptent l'affectation» et s'appellent les prestataires participants. Ils acceptent de ne pas vous facturer plus que le montant recommandé pour un service donné. Les tests de dépistage préventifs sont gratuits lorsqu'ils sont commandés par un fournisseur participant.
Les médecins qui optent et vous facturent plus
D'un autre côté, les médecins qui n'acceptent pas la tâche croient que leurs services valent plus que ce que permet le barème des honoraires des médecins. Ces fournisseurs non participants vous factureront plus que les autres médecins.
L'assurance-maladie a fixé une limite sur combien ces médecins peuvent facturer. Ce montant est connu comme la charge de limitation. À l'heure actuelle, la charge limite est fixée à 15%. Les médecins qui facturent plus que la charge limite pourraient potentiellement être retirés du programme Medicare.
Par exemple, si le barème de frais répertorie un service pour 100 $, le médecin peut vous facturer jusqu'à 115 $. Medicare paiera la partie de 100 $ de la facture et le médecin vous facturera séparément pour 15 $.
Malheureusement, la charge de limitation ne s'étend qu'aux fournisseurs de soins de santé. Les fournisseurs non participants d' équipement médical , c'est-à-dire qui n'acceptent pas les tâches ou n'acceptent pas le barème des frais, peuvent vous facturer autant qu'ils le souhaitent. C'est le cas même si le médecin qui a prescrit ce matériel a accepté la cession. Il est dans votre meilleur intérêt de faire le tour des entreprises de fournitures médicales qui offrent les meilleurs coûts et le meilleur service à la clientèle.
Incitations pour les médecins
Qu'est-ce qui empêche tous les fournisseurs d'assurance-maladie de ne pas participer? La charge limitante ne les aiderait-elle pas à gagner plus d'argent? La réponse est simple. Les médecins sont encouragés par Medicare à participer au barème des honoraires.
L'assurance-maladie couvrira 100% du montant des frais recommandés pour les fournisseurs participants, mais seulement 95% pour les fournisseurs non participants. Dit simplement, pour chaque tranche de 100 dollars de services, un fournisseur non participant perdra 5 dollars de l'assurance-maladie.
Bien qu'un médecin puisse facturer un supplément de 15 $ avec une charge limitative, ce serait au mieux un bénéfice de 10 $. Un médecin doit soupeser si sa population de patients pourrait se permettre le coût supplémentaire ou si plus d'argent pourrait être perdu dans les mauvaises créances et les coûts de collecte.
Les autres avantages pour les fournisseurs participants comprennent:
- Dépistage préventif gratuit. Alors que le médecin reçoit encore des paiements de Medicare pour ses soins, les bénéficiaires de Medicare ne paient pas de frais de poche.
- Traitement plus rapide des réclamations de Medicare. Le gouvernement est connu pour ses temps de réponse lents. Le remboursement hâtif est un avantage important pour tout cabinet médical.
- Répertoires d'assurance-maladie. L'assurance-maladie fait la promotion des fournisseurs participants auprès des organisations seniors et de tous ceux qui demandent leur répertoire.
Combien vous allez payer
Certains tests de dépistage préventifs sont gratuits lorsque vous recevez des soins par l'entremise d'un fournisseur participant. Le reste du temps, Medicare paie 80 pour cent du coût recommandé et vous payez une coassurance de 20 pour cent .
Fournisseurs participants | Fournisseurs non-participants | |
| Montant du barème de frais médicaux | 100 $ | 100 $ |
Charge limite | N / A | 15 $ (maximum 15 pour cent) |
| Combien le docteur peut charger | 100 $ | 115 $ |
| Combien l'assurance-maladie paie | 80 $ (80 pour cent paiement d'assurance-maladie standard) | 76 $ (95 pour cent du paiement standard de 80 pour cent Medicare) |
| Combien vous allez payer | 20 $ (20% de coassurance) | 34 $ (19 $ [95% de votre coassurance standard de 20%] + frais de limitation de 15 $) |
Comprendre comment le système fonctionne vous aidera à tirer le meilleur parti de vos dollars. Le tableau ci-dessus présente la ventilation des coûts si vous avez reçu le même service de 100 $ d'un fournisseur participant et d'un fournisseur non participant.
Un mot de
Les soins de santé sont assez chers sans que vous ayez à vous inquiéter de voir votre médecin vous facturer davantage. Les services que vous recevez de n'importe quel médecin dans le programme Medicare sont les mêmes, mais vous avez l'avantage d'obtenir des soins préventifs gratuits et pourraient être facturés moins pour vos autres services si vous choisissez celui qui "accepte la cession". Trouver un fournisseur d'assurance-maladie participant et récolter les avantages.
La source:
Boccuti, C. Payer une visite au médecin: Protections financières actuelles pour les patients Medicare lors de la réception des services médicaux. La Fondation de la famille Henry J. Kaiser. http://kff.org/medicare/issue-brief/paying-a-visit-to-the-doctor-current-financial-protections-for-medicare-patients-when-receiving-physician-services/. Publié le 7 avril 2014.
> Dickinson V. Moins de médecins optent pour l'assurance-maladie. Soins de santé modernes. http://www.modernhealthcare.com/article/20180130/NEWS/180139995. Publié le 30 janvier 2018.
Medicare.gov. Réduire les coûts avec les assignants t. http://www.medicare.gov/your-medicare-costs/part-a-costs/assignment/costs-and-assignment.html.