Connaître la définition et les signes de facturation frauduleuse de l'assurance-maladie
Le programme Medicare repose fortement sur un certain nombre de sources pour les aider dans la détection et la prévention de la fraude Medicare, y compris les professionnels de l'industrie des soins de santé. Ceux-ci comprennent ceux qui travaillent dans les cabinets médicaux - les médecins, les infirmières, le personnel de la réception, le personnel de facturation médicale, et d'autres. Sans notre aide, les personnes qui se rendent coupables de comportements frauduleux continuent à s'en tirer.
Au fil des ans, les Centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) a été proactive dans ses efforts de sensibilisation à la fraude Medicare, un problème national qui coûte au programme des millions de dollars chaque année.
Aperçu de la fraude à l'assurance-maladie
La fraude d'assurance-maladie se rapporte généralement volontairement et sciemment à la facturation des réclamations médicales dans une tentative de frauder le programme d'assurance-maladie pour l'argent. Toute personne reconnue coupable de fraude à l'assurance-maladie est sujette à l'exclusion de la participation au programme d'assurance-maladie, en plus des amendes et éventuellement de l'emprisonnement. La plupart des fraudes Medicare surviennent dans ces domaines:
- Facturation pour DME
- Facturation pour les services de médecins
- Facturation pour les services institutionnels tels que les maisons de soins infirmiers, les hôpitaux, les hospices, etc.
Être au courant des régimes de fraude Medicare commun
Il y a quatre schémas et pratiques de fraude d'Assurance-maladie qui peuvent être vus dans le cadre de cabinet médical.
- Équipement médical jamais fourni: Le domaine le plus commun de fraude d'assurance-maladie est la facturation pour l'équipement médical durable (DME). DME se réfère à tout équipement médical nécessaire pour l'état médical ou physique d'un patient. Il comprend les fauteuils roulants, les lits d'hôpitaux et d'autres équipements de cette nature. Le fournisseur facturera Medicare pour l'équipement que le patient n'a jamais reçu. Les scooters de mobilité ont été particulièrement populaires pour les plans de fraude de Medicare.
- Services jamais exécutés: Dans ce cas, le fournisseur facture les tests, traitements ou procédures jamais exécutés. Cela peut être ajouté à la liste des tests qu'un patient a réellement reçus et ne sera jamais remarqué. Un fournisseur peut également falsifier les codes de diagnostic afin d'ajouter des tests ou des services inutiles.
- Frais de modification de code: La fausse représentation d'un niveau de service ou d'une procédure effectuée afin de facturer davantage ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage incrémental. L'upcoding se produit également lorsqu'un service effectué n'est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.
- Frais de dégroupage: Certains services sont considérés comme étant tout compris. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un fournisseur facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer une mammographie de dépistage bilatérale.
Indicateurs de fraude à l'assurance-maladie
Il existe certains indicateurs qui sont communs dans la détection de la fraude Medicare. Est-ce votre pratique:
- Votre cabinet médical renonce-t-il systématiquement aux co- paiements et aux franchises pour les patients Medicare sans vérifier leur capacité à payer?
- Est-ce que votre cabinet médical facture des taux plus élevés aux patients de Medicare comparés à d'autres personnes pour des services semblables?
- Votre cabinet médical manque-t-il souvent des documents de traitement, comme des notes de médecins ou d'infirmières?
Que faire si vous soupçonnez une fraude?
Si vous travaillez dans un cabinet médical, vous êtes en première ligne pour détecter et signaler les activités de facturation suspectes. Il est de votre responsabilité en tant que représentant de l'industrie de la santé de connaître et de signaler toute activité frauduleuse suspectée.
Si vous souhaitez signaler une fraude présumée à l'assurance-maladie, contactez le ministère de la Santé et des Services sociaux ou le Bureau de l'inspecteur général pour obtenir de l'aide.