Le modificateur 59 est un modificateur désigné pour identifier des services ou des procédures effectués le même jour qu'un service procédural distinct en raison de circonstances spéciales lorsque ces services ou procédures ne sont normalement pas rapportés ensemble. Habituellement, le modificateur 59 est ajouté aux codes HCPCS / CPT lorsque le formulaire de réclamation de facturation indique que deux ou plusieurs procédures distinctes sont effectuées sur des parties du corps, des organes ou une zone lésés ou une rencontre différente à la même date de service par le même médecin.
Le CMS utilise quatre modificateurs qui remplacent le modificateur 59 dans certains cas. Selon CMS, le modificateur 59 est le modificateur le plus largement utilisé ainsi que le modificateur le plus mal appliqué. Le modificateur 59 a été à l'origine de vérifications, d'examens, d'appels et de cas de fraude et d'abus commis par des fournisseurs en raison d'une mauvaise utilisation.
Bien que la CMS continue de reconnaître et d'accepter l'utilisation du modificateur 59, elle a ajouté quatre sous-ensembles supplémentaires du modificateur 59 à compter du 1er janvier 2015. Ces sous-ensembles fournissent une raison plus spécifique ou descriptive parmi laquelle choisir.
- XE Rencontre Séparée
- Structure séparée XS
- XP Séparateur Praticien
- XU Service inhabituel sans chevauchement
1 -
Modifier XE: Rencontre SéparéeModifier XE: Rencontre Séparée
Définition: Un service distinct car il s'est produit lors d'une rencontre séparée.
2 -
Modificateur XS: structure séparéeModificateur XS: structure séparée
Définition: un service distinct parce qu'il a été réalisé sur un organe / une structure distinct.
3 -
Modificateur XP: Praticien séparéModificateur XP: Praticien séparé
Définition: un service distinct parce qu'il a été réalisé par un praticien différent.
4 -
XU: Service inhabituel de non-chevauchementXU: Service inhabituel de non-chevauchement
Définition: utilisation d'un service distinct car il ne chevauche pas les composants habituels du service principal.
5 -
Modificateur 59: service procédural distinctModificateur 59: service procédural distinct
Définition: Toujours acceptable sauf dans les cas où un modificateur plus spécifique est disponible
En outre, il ne serait pas approprié d'utiliser le modificateur 59 avec les autres modificateurs. L'utilisation appropriée du modificateur 59 doit être déterminée en référençant la table de référence d'édition de procédure à procédure NCCI en visitant www.cms.gov/Medicare.
6 -
Modifications de procédure à procédure NCCILes modifications de procédure à procédure NCCI empêchent la déclaration et le paiement des services qui ne doivent pas être facturés ensemble sur la demande. Les modifications de NCCI peuvent être trouvées sur quatre tableaux fournis sur le site Web de la CMS.
Ces tableaux sont une référence pour les hôpitaux et les médecins afin d'identifier les ensembles de codes qui ne peuvent pas être soumis sur la même demande ou qui s'excluent mutuellement. Si la revendication a les deux codes, il y a deux possibilités qui peuvent se produire:
- Selon que le code est répertorié dans la colonne 1 ou la colonne 2 de la table, le code de la colonne 2 refusera. Exemple: Un prestataire ne doit pas déclarer une mammographie diagnostique unilatérale avec une mammographie diagnostique bilatérale. La mammographie diagnostique unilatérale ne sera pas admissible au paiement.
- Si le tableau indique qu'il existe un modificateur cliniquement approprié et que le modificateur est utilisé, les deux colonnes seront éligibles. Exemple: Utilisez le modificateur 59 avec la procédure secondaire, supplémentaire ou moindre indiquée dans la colonne 1 ou la colonne 2, selon le cas.