Diagnostic et traitement séparés pour les bénéficiaires Medicare et Medicaid
Les lois sur la fraude en matière de santé existent pour prévenir l'exploitation financière des patients. En particulier, la loi Stark a été mise en place pour interdire les auto-références qui enrichissent les médecins au détriment de ceux dont ils ont la charge. Comment la loi Stark influence-t-elle la pratique de la médecine du sommeil? Découvrez comment les réglementations limitent la fourniture de tests de diagnostic et de traitement de l'apnée du sommeil chez les patients couverts par des programmes fédéraux de soins de santé comme Medicare et Medicaid.
Les lois existent pour prévenir la fraude
Afin de prévenir les abus et la fraude chez les patients aux mains de leurs fournisseurs de soins de santé, les gouvernements fédéral et des États aux États-Unis ont adopté des lois spécifiques. L'un des premiers, connu sous le nom de Federal False Claims Act, remonte à l'époque de la guerre civile. Il existe des règlements anti-pots-de-vin interdisant à toute personne de payer ou de recevoir de l'argent ou d'autres objets de valeur pour le renvoi d'un service de soins de santé. Depuis 1989, la loi Stark a également restreint l'auto-référence des médecins et cette loi peut avoir un impact sur le traitement de l'apnée du sommeil.
Quelle est la loi Stark?
Dans ses termes les plus simples, la loi Stark interdit aux médecins de référer leurs patients à des entités dans lesquelles les médecins (ou leurs familles immédiates) ont un droit de propriété ou d'autres intérêts financiers. On l'appelle parfois la loi d'auto-référence Stark.
Cette restriction affecte les services de santé désignés, mais seulement si ces services sont remboursés par Medicare, Medicaid, ou un autre programme fédéral de soins de santé, comme Tricare (utilisé par le personnel des services armés).
Il s'agit d'une réglementation fédérale et de nombreux États ont élaboré des lois similaires qui ont une incidence sur le remboursement des produits ou des services par le biais de programmes d'assurance-maladie financés par le gouvernement. Dans certains États, même l'auto-référence de patients à rémunération privée à des entités appartenant au médecin peut être illégale s'il existe un régime de rémunération non couvert par une exception.
Ces règlements ont été mis à jour plusieurs fois depuis leur création. En 2008, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont publié une déclaration affectant la fourniture conjointe de tests pour l'apnée du sommeil et son traitement, y compris l'émission de la thérapie par pression positive continue (CPAP) et les appareils oraux .
Cette mise à jour a restreint les affiliations entre le fournisseur de test de sommeil et le fournisseur CPAP. La CMS estime qu'il y a un potentiel d'intérêt personnel dans le résultat du test s'il existe une incitation à tester plus souvent qu'il n'est médicalement nécessaire et à interpréter un résultat de test avec un biais qui favorise un traitement remboursé. Par conséquent, une personne ou une entreprise ne peut pas offrir les deux services aux patients couverts par un programme fédéral de soins de santé.
À la suite de ce changement, CMS a adopté une interdiction de paiement spéciale pour réduire ce risque d'abus en 2008. Medicare ne peut pas payer un fournisseur d'équipement médical durable pour le CPAP si le fournisseur a une affiliation avec le fournisseur du test de sommeil dont le diagnostic d'apnée du sommeil a été fait. Cette affiliation se réfère à toute relation entre les parties avec un arrangement de compensation ou de propriété.
Par conséquent, quelqu'un ne peut pas vous tester à la fois pour l'apnée du sommeil, puis vous vendre le dispositif CPAP et demander à Medicare de le payer. Cependant, comme toute règle, il y a quelques exceptions.
Équipement couvert, pas tous les essais
Tout d'abord, il convient de noter que cette interdiction de paiement spécial ne s'applique qu'aux tests d'apnée du sommeil à domicile . Si le patient subit un polysomnogramme diagnostique , effectué en tant qu'étude du jour au lendemain dans un centre d'examen, la restriction ne s'applique pas, même s'il existe une affiliation financière. Pour la plupart, l'impact le plus important de la loi Stark est la fourniture d'équipement CPAP et d'appareils buccaux pour le traitement de l'apnée du sommeil.
Selon les règles de la Food and Drug Administration des États-Unis, le CPAP est un dispositif médical prescrit qui est classé comme un équipement médical durable. Ces désignations spécifiques sont importantes pour le remboursement de la réglementation et de l'assurance.
L'équipement couvert par l'interdiction Stark Law comprend:
- Dispositifs de CPAP et de PEP
- Les masques
- Tubes
- Humidificateurs
- Chambres d'eau
- Filtres
- Appareils oraux
- Oxygénothérapie
Les médecins, dentistes et autres fournisseurs de soins de santé ne peuvent pas diriger un patient vers un fournisseur de DME si ce dernier (ou sa famille immédiate) a un intérêt de placement ou de rémunération-si le fournisseur demande un paiement pour un programme gouvernemental de soins de santé. En pratique, un médecin ne peut pas fournir de CPAP à un patient dans le cabinet médical dans ce contexte.
Comprendre la loi Stark à travers les cas
Examinons quelques cas de la façon dont la loi Stark peut influer sur la fourniture de traitement pour l'apnée du sommeil:
- Un entrepreneur reconnaît que l'apnée du sommeil est une condition courante et que le remboursement de l'équipement CPAP constitue une entreprise potentiellement lucrative. Elle décide de créer une entreprise qui enverra du matériel d'essai d'apnée du sommeil à domicile. Si le test est positif, tel qu'interprété par un médecin du sommeil certifié par le conseil, il vendra directement au patient les appareils CPAP ou oraux prescrits. Malheureusement, la loi Stark empêche le remboursement des patients qui participent à un programme fédéral de soins de santé. Ces patients devraient être exclus.
- Un personnage peu recommandable essaie de concevoir un plan pour contourner la loi Stark. Il teste les patients, mais dit ensuite à ceux qui ont Medicare que leur PPC ne sera pas couverte par leur assurance. Il leur demande de payer l'équipement de leur poche, même s'ils auraient eu accès à un autre fournisseur DME indépendant. Les patients attrapent quand ils partent à un autre fournisseur, et déposent des plaintes qui mènent à une action en justice contre lui.
Exceptions à la loi Stark et aux pénalités
Il est important de reconnaître que la loi Stark ne s'applique pas à toutes les assurances, en particulier aux assureurs privés payeurs ou aux paiements autonomes.
Il peut également y avoir des exceptions pour les fournisseurs ruraux car les ressources peuvent ne pas exister pour les provisions non affiliées. Plutôt que de punir les patients pour un manque d'accès, les médecins peuvent être en mesure de fournir CPAP à leurs propres patients dans le même bureau.
Il existe une variété de pénalités disponibles lorsque les fournisseurs violent la loi Stark. Les paiements peuvent être refusés et des remboursements peuvent être ordonnés à hauteur du montant perçu en violation de la loi. De plus, des amendes pouvant aller jusqu'à 15 000 $ pour chaque réclamation pour un service interdit peuvent être imposées. Si un médecin tente de contourner la loi avec un arrangement évasif, la pénalité de l'argent civil saute à 100 000 $ pour chacun de ces régimes.
Un mot de
Ces lois existent pour protéger les patients contre les types sans scrupules qui profiteraient financièrement d'une population vulnérable. La plupart des fournisseurs ne sont pas prêts à faire de l'argent rapidement et à se comporter de manière éthique pour mieux servir leurs patients. Malheureusement, ces restrictions légales peuvent être nécessaires pour punir ceux qui ne placent pas leurs patients en premier. Il se peut qu'il y ait d'autres changements dans la loi, mais si vous avez l'impression d'en avoir profité, adressez-vous au Bureau de l'Inspecteur général du Département américain de la Santé et des Services sociaux en composant le (800) 447-8477.
> Sources:
> Académie américaine de médecine du sommeil. "Comité des finances du Sénat considère des révisions à Stark Law." 14 juillet 2016.
> Brun, DB. «La pratique et la conformité cliniques de la médecine du sommeil aux États-Unis» dans Principles and Practice of Sleep Medicine , édité par Kryger, MH et al . Elsevier , 6ème édition, 2017, pp. 670-674.
> " Centres de services Medicare et Medicaid: prévention, détection et signalement des cas de fraude et d'abus d'assurance-maladie ." Août 2014.
> "Bureau de l'inspecteur général: Une feuille de route pour les nouveaux médecins: lois contre la fraude et les abus." Septembre 2017.
> Staman J. " Loi sur la fraude et l'abus de soins de santé affectant Medicare et Medicaid: un aperçu ." (Congrès, rapport n ° RS22743). Washington DC: Bibliothèque du Service de recherche du Congrès, 8 septembre 2014.