L'examen de l'utilisation consiste à s'assurer que les services de santé sont utilisés de façon appropriée. Le but de l'examen de l'utilisation est de s'assurer que les patients obtiennent les soins dont ils ont besoin, qu'ils sont administrés par des méthodes éprouvées, fournis par un fournisseur de soins de santé approprié et fournis dans un milieu approprié. Cela devrait se traduire par des soins de haute qualité administrés aussi économiquement que possible.
Qui fait l'examen de l'utilisation?
L'UR est faite par les compagnies d'assurance maladie, mais aussi par les hôpitaux, les sociétés de santé à domicile et une myriade d'autres types de fournisseurs de soins de santé. Il peut être fait pendant que le soin est donné, connu sous le nom de UR concomitant, ou après que le soin a été accompli, connu sous le nom d'UR rétrospective.
Les urgences sont fréquemment, mais pas toujours, faites par les infirmières. Habituellement, les infirmières ont des protocoles qui définissent ce que sont les soins de haute qualité et par qui et dans quel cadre ils devraient être administrés. Les infirmières UR des hôpitaux et des sociétés de santé à domicile travaillent en étroite collaboration avec leurs homologues infirmières des sociétés d'assurance maladie, ainsi qu'avec l'équipe d'amélioration de la qualité, l'équipe de travail social, l'équipe de planification des congés et le personnel soignant.
Parfois, l'infirmière de l'hôpital UR est aussi le planificateur de sortie. Lorsque la planification des UR et des congés est combinée en un seul travail, on parle de gestion des cas.
Un exemple de revue d'utilisation
Sam est admis à l' unité de soins intensifs dans la salle d'urgence au milieu de la nuit après un accident de voiture. Le lendemain matin, l'infirmière UR de l'hôpital examine le dossier médical de Sam et note tous ses problèmes et traitements médicaux.
Elle consulte ses protocoles pour s'assurer que l'USI est le meilleur endroit pour que Sam soit traité.
Par exemple, il pourrait être bénéfique pour Sam d'être transféré dans un centre de traumatologie spécialisé en traumatologie. Sinon, il se pourrait que les blessures de Sam ne soient pas si graves et que ses traitements ne soient pas si complexes qu'ils justifient d'être à l'USI; il pourrait être pris en charge de manière plus efficace et économique dans l'unité de soins intensifs de l'unité de soins intensifs ou sur le plancher chirurgical.
La plupart du temps, elle constatera que les patients sont pris en charge au bon niveau de service, que Sam devrait être aux soins intensifs là où il est. Cependant, si ses protocoles suggèrent qu'un niveau de soins différent serait plus approprié, elle en discuterait avec le médecin de Sam.
Parfois, le médecin peut fournir des informations supplémentaires qui indiquent clairement que Sam est là où il doit être. D'autres fois, il devient clair que Sam serait mieux pris en charge dans un cadre différent, par exemple l'unité de soins intensifs de l'unité de soins intensifs ou l'unité de soins intensifs de traumatologie du centre de traumatologie régional. Si c'est le cas, l'infirmière de l'UR travaille avec le médecin et le personnel soignant pour trouver Sam où il peut le mieux et le plus efficacement être pris en charge.
L'infirmière de l'hôpital communique avec l'infirmière de l'UR à la compagnie d'assurance maladie de Sam. L'infirmière du plan de santé compare les résultats cliniques et les traitements de Sam avec les protocoles du plan de santé.
Elle communique ensuite à l'infirmière de l'hôpital UR quelque chose à l'effet que le plan de santé approuve l'admission et le traitement de Sam et autorise quatre jours d'hospitalisation. Elle pourrait ajouter des instructions pour la contacter s'il apparaît que Sam aura besoin de plus de quatre jours d'hospitalisation.
L'infirmière de l'hôpital UR suit les progrès de Sam tous les jours ou tous les deux jours. S'il lui apparaît que Sam ne sera pas en assez bonne santé pour être libéré avant que les quatre jours approuvés par l'infirmière du plan de santé ne soient terminés, elle contactera l'infirmière du plan de santé avec une mise à jour sur l'état et les traitements de Sam.
Si l'hôpital notifie à l'infirmière du plan de santé que Sam ne sera pas prêt à rentrer chez soi, l'infirmière du plan de santé consultera ses protocoles et soit approuvera plus de jours d'hospitalisation, soit suggérera une alternative plus appropriée. Par exemple, si Sam a besoin d'une kinésithérapie intensive mais pas des autres services médicaux offerts par les hôpitaux de soins aigus, l'infirmière en UR pourrait suggérer de transférer Sam dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés où il pourra recevoir la physiothérapie et les soins infirmiers dont il a besoin. .
Examen d'utilisation dans votre plan de santé
Le taux d'UR fait par votre plan de santé est similaire à l'UR fait dans un hôpital, mais avec quelques différences. Par exemple, si une admission à l'hôpital ne réussit pas le test d'UR au plan de santé, le plan de santé refusera probablement la demande lorsque l'hôpital enverra la facture. Votre régime de soins de santé ne paiera pas pour des soins qui, selon lui, ne sont pas médicalement nécessaires ou qui ne sont pas dispensés dans un milieu approprié.
Cela dit, il existe des processus d'appel que vous et votre médecin pouvez utiliser si votre régime de soins de santé rejette une demande.
Sources:
Institut d'information juridique, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Condition de participation - Revue de l'utilisation. Accédé le 16/06/16.