Selon la CMS, plus de 5 milliards de demandes de remboursement sont soumises chaque année. Le codage normalisé est important pour s'assurer que ces demandes sont traitées de manière cohérente. Les compagnies d'assurance, les tiers payeurs et les règlements fédéraux et étatiques ont exprimé la préoccupation croissante concernant l'importance d'un codage précis pour les services ambulatoires.
Lorsque les fournisseurs ne respectent pas les exigences de codage nécessaires pour la facturation des procédures ambulatoires, les risques de facturation incorrecte augmentent.
Medicare utilise un système de paiement prospectif (PPS) et des barèmes d'honoraires qui utilisent une méthode de remboursement basée sur un montant fixe. Il existe des PPS individuels et des barèmes d'honoraires basés sur les services fournis.
Systèmes de paiement prospectifs
- Hôpitaux hospitalisés aigus
- Agences de santé à domicile
- Hospice
- Hôpital ambulatoire
- Installations psychiatriques pour patients hospitalisés
- Installations de réadaptation pour patients hospitalisés
- Hôpitaux de soins de longue durée
- Installations de soins infirmiers qualifiés
Barèmes de frais
- Les médecins
- Services d'ambulance
- Services de laboratoire clinique
- Matériel médical durable, prothèses, orthèses et fournitures
En vertu du barème PPS et du barème des honoraires, chaque fournisseur se voit rembourser un montant prédéterminé en fonction du code de procédure déclaré. Un codage inexact peut entraîner un non-respect des exigences de codage.
Il y a dix domaines associés à un codage de procédure ambulatoire incorrect.
- Signaler des unités de service incorrectes
- Facturation inappropriée pour les services d'observation
- Signaler des frais incorrects en raison de descriptions de chargemaster obsolètes
- Soumettre des accusations en double ou ne pas suivre les directives NCCI (National Correct Coding Initiative) pour Medicare et Medicaid
- Rapport inapproprié des modificateurs de code de procédure
- Mauvaise sélection de code E / M (évaluation et gestion)
- Déclaration d'une procédure «hospitalisé seulement» sur une demande de soins ambulatoires
- Soumettre des réclamations pour des services médicalement inutiles
- Non-respect des règles d'actualisation de plusieurs procédures
- Services fournis par un stagiaire, un résident ou un autre professionnel avec un statut non approuvé sans le superviseur de médecin requis
Les erreurs de codage peuvent être attribuées à un certain nombre de facteurs.
- Pressions de temps et / ou contraintes
- Distractions
- Manque d'expérience de codage
- Erreur humaine
- Manque de communication
- Des formulaires de rencontre de patients périmés
Ces facteurs ont tendance à être involontaires, mais lorsque des erreurs de codage se produisent régulièrement, les fournisseurs peuvent être considérés comme des contrevenants à la Loi sur les réclamations frauduleuses pour pratiques de facturation abusives. La fraude est parfois confondue avec l'abus. L'abus est la facturation involontaire d'articles ou de services qui n'ont pas été fournis. Les quatre zones communes identifiées comme Fraude ou Abus sont:
- Facturation pour équipement médical jamais fournie
Le domaine le plus commun de la fraude Medicare est la facturation pour l'équipement médical durable (DME). DME se réfère à tout équipement médical nécessaire pour l'état médical ou physique d'un patient. Il comprend les fauteuils roulants, les lits d'hôpitaux et d'autres équipements de cette nature. Le fournisseur facturera Medicare pour l'équipement que le patient n'a jamais reçu. Les scooters de mobilité ont été particulièrement populaires pour les plans de fraude de Medicare.
- Facturation pour les services jamais exécutés
Dans ce cas, le fournisseur facture les tests, les traitements ou les procédures jamais effectués. Cela peut être ajouté à la liste des tests qu'un patient a réellement reçus et ne sera jamais remarqué. Un fournisseur peut également falsifier les codes de diagnostic afin d'ajouter des tests ou des services inutiles.
- Charges d'upcoding
La fausse représentation d'un niveau de service ou d'une procédure effectuée afin de facturer plus ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage à chaud. L'upcoding se produit également lorsqu'un service effectué n'est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.
- Frais de dégroupage
Certains services sont considérés comme inclusifs. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un prestataire facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer 1 mammographie de dépistage bilatérale.
Les demandes de codage permettent au responsable de l'assurance de connaître avec précision les symptômes, la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement effectuée par le médecin. Des erreurs de codage se produisent lorsque la réclamation est soumise à la compagnie d'assurance avec le mauvais code de diagnostic ou de procédure sur la réclamation. Un codage inexact peut entraîner de nombreux résultats négatifs. Il est impératif que le cabinet médical développe un système de conformité qui peut empêcher la violation des exigences de codage médical.