Histoire et meilleures pratiques pour les lésions vertébrales potentielles
La restriction de mouvement rachidien est utilisée pour réduire la manipulation de la colonne vertébrale et protéger, autant que possible, la moelle épinière d'une nouvelle insulte après une lésion médullaire potentielle. Le terme a été autour depuis les années 1980, mais a évolué pour signifier quelque chose de très différent de sa définition originale.
Dans les soins préhospitaliers modernes, l'idée de restriction du mouvement rachidien est de garder la colonne vertébrale dans une position neutre par rapport à la ligne de base du patient.
Le maintien de la ligne de base du patient est extrêmement important dans la restriction du mouvement de la colonne vertébrale. Chaque patient est différent, et toute tentative de déplacer la colonne vertébrale d'un patient vers une position anatomique «typique» risque de faire pression sur des parties de la colonne vertébrale du patient qui ne sont pas blessées ou de trop éloigner une colonne vertébrale blessée. alignement normal.
Pour vraiment comprendre les principes de la restriction du mouvement de la colonne vertébrale et ce que nous essayons d'accomplir, il est utile de connaître l'histoire et l'évolution des traitements pré-hospitaliers des lésions de la colonne vertébrale.
Evolution des précautions vertébrales
Au début, il y avait une immobilisation de la colonne vertébrale. C'était l'attente standard de tout soignant préhospitalier dans les services médicaux d'urgence (EMS) pour traiter une lésion médullaire suspectée. Dans la plupart des premiers manuels et journaux de l'industrie, la lésion spécifique était presque toujours appelée lésion du rachis cervical et la procédure proprement dite était souvent appelée immobilisation du rachis cervical (ou c-spine).
La lésion médullaire soupçonnée a commencé comme une évaluation basée sur la présentation. Cela signifie que les épines des patients n'étaient pas immobilisées simplement en réponse à leurs mécanismes de blessure . Au lieu de cela, l'immobilisation de la colonne vertébrale a été appliquée à des patients souffrant de douleurs au cou après une blessure importante (chute longue ou collision d'un véhicule à moteur, par exemple), des signes de paralysie ou d' inconscience .
Les premiers intervenants avaient un large éventail de mécanismes qu'ils considéraient comme suffisamment importants pour justifier une immobilisation de la colonne vertébrale. Dans de nombreuses régions du pays, les chutes au niveau du sol n'étaient pas considérées comme une raison suffisante pour immobiliser la colonne vertébrale d'un patient, souvent même en présence de douleurs cervicales et de preuves évidentes que la patiente se frappait la tête.
Dans la dernière moitié des années 1980, des anecdotes de patients atteints de fractures du rachis cervical «occulte» ont poussé les urgentologues à pratiquer systématiquement des radiographies suivant presque tous les types de traumatismes avec un traumatisme contondant à la tête ou un coup de fouet cervical effet (fouetter la tête d'avant en arrière, mettre la pression sur le cou). Les patients se présenteraient au service des urgences pour se plaindre d'une douleur au cou après avoir été libérés d'une visite antérieure. La plupart de ces patients avaient été traités pour ce qui, à l'époque, étaient considérés comme des mécanismes mineurs de blessure avec des plaintes mineures. Certains de ces patients présentaient des fractures du rachis cervical à la radiographie après leur retour aux urgences.
Comme plus de cou des patients ont été filmés dans le service de radiologie, plus de fractures ont été trouvées. Des hypothèses ont été faites qu'il était plus facile de fracturer les vertèbres qu'on ne le pensait initialement possible.
Poussés dans certains cas par la crainte d'un procès pour faute professionnelle, les docteurs d'urgence ont augmenté la fréquence des radiographies du rachis cervical jusqu'à ce qu'ils soient omniprésents dans tout, depuis les chutes au niveau du sol jusqu'aux blessures par balles.
La formation préhospitalière s'est élargie pour préciser que tout mécanisme pouvant exercer une pression sur le cou indiquait la nécessité d'une immobilisation de la colonne vertébrale. EMT et paramédicaux ont appris à assumer la blessure de la colonne vertébrale sur tout patient qui est tombé et à assumer les chutes comme un mécanisme de blessure pour tout patient qui s'est présenté initialement comme inconscient.
Le terme d'immobilisation rachidienne a cédé la place à des précautions spinale car le traitement est devenu aussi commun que l'oxygène.
L'immobilisation de la colonne vertébrale était considérée comme ayant le même équilibre avec le contrôle des voies respiratoires et le contrôle des saignements chez le patient traumatique.
La réduction des rayons X entraîne un changement
Toutes ces radiographies étaient des patients coûteux et potentiellement exposés à des radiations inutiles. Deux groupes indépendants de médecins ont mis au point des outils d'évaluation pour aider les médecins d'urgence à identifier les patients qui avaient vraiment besoin de subir une radiographie du cou. La règle NEXUS et la règle canadienne C-Spine ont été quelque peu mises en œuvre avec hésitation dans les services d'urgence des États-Unis et du Canada.
Les ambulanciers paramédicaux se méfient des docteurs de l'urgence qui arrachent leurs colliers cervicaux et tordent la tête des patients d'un côté à l'autre. Une fois que la pratique s'est généralisée, les ambulanciers paramédicaux ont commencé à se demander pourquoi le patient devait être placé dans les précautions de la colonne vertébrale sur le terrain simplement pour que les médecins d'urgence enlèvent l'équipement dans le couloir des urgences.
Bientôt, des études ont été menées pour évaluer l'utilisation des outils comme prédicteurs pour lesquels les patients doivent être immobilisés en premier lieu. Les paramédics ont été testés pour voir si nous pouvions identifier les patients ainsi que les documents ER. Au milieu de la première décennie de ce siècle, les systèmes de SGE à travers les États-Unis étaient aussi susceptibles que de ne pas «effacer» les épines cervicales dans le cadre préhospitalier.
Questionner le statu quo
Comme la lumière a brillé plus sur la pratique de l'immobilisation de la colonne vertébrale ou des précautions de la colonne vertébrale, certains fournisseurs préhospitaliers et les médecins ont commencé à remettre en question complètement la pratique. L'utilisation de panneaux dures durs était particulièrement mauvaise, ce qui entraînait des plaies de pression et de la douleur chez les patients qui devaient s'allonger sur les panneaux dans les corridors des urgences pendant des heures.
Les colliers du rachis cervical (également connus sous le nom de colliers d'extraction ou colliers en C) sont destinés à sécuriser le rachis cervical et à restreindre le mouvement de la tête après une lésion médullaire potentielle. Ils sont souvent mal appliqués ou mal calibrés et il existe des preuves suggérant qu'ils pourraient augmenter la pression intracrânienne chez les patients ayant des blessures à la tête fermées .
Allongé sur un panneau dur avec la tête fixée à l'appareil, même lorsque le torse est également solidement fixé, fournit toujours un mouvement important pendant le transport à l'hôpital. La physique simple soutient que la répartition du poids et la forme du corps du patient vont permettre à son torse de se déplacer beaucoup plus que sa tête, mettant la force sur la colonne vertébrale cervicale latéralement ainsi que la compression et la distension des vertèbres.
L'absence d'essais contrôlés randomisés pour l'utilisation de panneaux dorsaux durs et de colliers cervicaux a conduit certains systèmes de SGE à réduire considérablement l'utilisation de ces deux modalités. Le comté de San Joaquin, en Californie, a été le premier système de SGE au pays à refuser aux EMT et aux ambulanciers paramédicaux d'utiliser ou de transporter des panneaux sur les ambulances.
Restriction de mouvement spinal moderne
Comme les planches dures trouvent une nouvelle vie en tant que planches de surf et toboggans à neige, l'immobilisation de la colonne vertébrale a suivi une voie similaire, passant d'une structure rigide et structurée à quelque chose de plus lâche et plus difficile à quantifier. En effet, de nombreux paramédicaux ont du mal à documenter avec précision les procédures utilisées pour «restreindre» le mouvement, ce qui pourrait inclure quelque chose d'aussi simple que de rappeler à un patient de ne pas bouger la tête.
Les meilleures pratiques comprennent l'utilisation de techniques d'évaluation semblables à celles du NEXUS ou de la règle canadienne C-Spine. Le patient est interrogé pour déterminer la douleur latente. Si le patient n'a pas de douleur ou de douleur qui semble être latérale à la ligne médiane de façon à indiquer qu'il ne se trouve pas à proximité immédiate de la colonne vertébrale, le personnel paramédical palpe la colonne vertébrale. Si aucune sensibilité ou déformation n'est constatée, le paramédic guidera le patient à travers une série de flexion et d'extension, de rotation et de mouvement latéral du cou. Si, au cours de ce mouvement, le patient ne se plaint pas de douleurs médianes nouvelles ou accrues, la restriction du mouvement rachidien sera probablement omise.
Une évaluation adéquate et précise dépend de la capacité du patient à communiquer avec l'aidant. Si le patient est sous l'influence de l'alcool ou de drogues, le personnel paramédical doit maintenir et un degré élevé de suspicion de blessure à la colonne vertébrale. Même dans ce cas, cependant, l'ambulancier paramédical pourrait ne pas choisir d'utiliser un panneau arrière et un collier en C rigide pour les soins de la colonne vertébrale.
Un principe de restriction du mouvement de la colonne vertébrale plutôt que l'immobilisation de la colonne vertébrale est la capacité de la patiente à restreindre son propre mouvement du rachis cervical. Au lieu de se coucher en position couchée et attaché solidement à un panneau, les patients sont souvent laissés assis sur la civière et un collier souple est placé plus pour un rappel de ne pas bouger que pour toute restriction significative du mouvement.
Les patients qui ne sont pas capables de suivre les ordres et qui ont une forte suspicion de fractures vertébrales instables bénéficieraient d'un dispositif connu sous le nom d'attelle sous vide. Les attelles sous vide se conforment aux contours du corps du patient et peuvent s'immobiliser plus efficacement sans les impacts négatifs des panneaux.
L'utilisation de la restriction du mouvement rachidien plutôt que l'immobilisation de la colonne vertébrale est un pas dans la bonne direction pour les soins de blessure à la colonne vertébrale.
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