Empagliflozine pour l'insuffisance rénale diabétique

Est-ce que l'empagliflozine, les diabétiques avec une maladie rénale, attendaient

Quand il s'agit de traiter les maladies rénales diabétiques et de réduire le risque d' insuffisance rénale (nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale ), ce n'est pas tous les jours que nous entendons parler de médicaments qui justifient des termes comme «Saint Graal», «changeur», «majeur». percée " , etc. Eh bien, nous pourrions vraiment être à l'un de ces rares moments en médecine où un médicament a montré des résultats assez prometteurs pour justifier ces étiquettes.

Il existe un médicament pour le contrôle du diabète, appelé empagliflozine (également connu sous son nom de marque, Jardiance). Cependant, afin de comprendre le rôle potentiel de l'empagliflozine dans la prévention de l'insuffisance rénale, il est essentiel de connaître un peu le contexte.

Pourquoi le diabète est si dommageable pour les reins

Le diabète sucré est la principale raison de l' insuffisance rénale et de l'insuffisance rénale dans la plupart des pays développés. Sa prévalence continue d'augmenter tandis que ses implications continuent de poser un cauchemar pour la santé publique. C'est une maladie silencieuse, trop facile à ignorer jusqu'à ce que le patient commence à développer des complications.

Les reins ne sont pas les seuls organes détruits par cette maladie. Puisque le diabète endommage les vaisseaux sanguins, techniquement, chaque organe est un jeu équitable. Selon la taille des vaisseaux sanguins impliqués, la maladie des vaisseaux sanguins induite par le diabète a traditionnellement été divisée en microvasculaire (par ex.

la rétinopathie diabétique dans les yeux, les maladies rénales ou la néphropathie diabétique, etc.) et les complications macrovasculaires (par exemple, les maladies coronariennes entraînant un risque accru de crises cardiaques, les maladies cérébrovasculaires dans les vaisseaux sanguins du cerveau augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral, etc.).

Compte tenu de ce qui précède, il est compréhensible que chaque fois qu'une percée est faite dans le domaine de la gestion du diabète, le monde y prête attention.

Les médecins et les patients attendent de bonnes nouvelles en retenant leur souffle. Le nouveau médicament va-t-il réduire le risque de décès lié au diabète? Qu'en est-il des crises cardiaques ou des AVC? Peut-être réduire le risque d'insuffisance rénale diabétique?

Ou, comme c'est souvent le cas , serait-ce une conclusion frustrante où un meilleur contrôle du diabète ne se traduirait pas par de meilleurs résultats cliniques pour les patients? En fait, il y a eu des études rapportant un risque plus élevé de décès / maladie avec certains médicaments contre le diabète. C'est en raison de cette dichotomie apparente que la FDA exige maintenant de tous les nouveaux fabricants de médicaments pour diabétiques oraux de prouver que leurs nouveaux médicaments n'aggraveront pas le risque de maladie cardiaque et vasculaire.

De nouveaux médicaments pourraient-ils améliorer le diabète et les maladies rénales connexes?

Au cours de la dernière décennie, de nouvelles catégories de médicaments ont été approuvées pour le contrôle du diabète. Quelques exemples sont:

• Les agonistes du GLP-1 augmentent la sécrétion d'insuline par le pancréas
• DPP-4 inhibiteurs prolongent l'action de GLP-1 et donc indirectement conduire à la même action que ci-dessus
• Les inhibiteurs SGLT-2 empêchent la réabsorption du glucose (sucre) dans le rein. Ces médicaments sont au centre de ma discussion dans cet article

Comment les inhibiteurs SGDT-2 affectent-ils le rein?

SGLT est synonyme de cotransporteur sodium-glucose.

Pour le dire en termes simples, c'est une protéine impliquée dans le transport de deux types de substances dans le rein, de l'urine dans le sang. L'un d'entre eux est le sodium, et l'autre est le glucose qui «se greffent» sur le transport du sodium. Le nombre "2" se réfère au type spécifique de protéine trouvée dans le système de drainage des reins, une partie appelée "tubule proximal". Il y a aussi un SGLT-1 mais qui n'est responsable que d'une petite fraction de ce transport).

Une formation en biologie moléculaire est utile pour comprendre pourquoi l'univers de l'endocrinologie et de la néphrologie va gaga sur ces nouveaux médicaments, les inhibiteurs SGLT-2.

Maintenant que nous savons quel est le rôle de SGLT-2, il pourrait être un peu plus facile de comprendre ce qui se passerait si vous deviez "bloquer" l'action de cette protéine . Le rein ne serait plus en mesure d'absorber le glucose qui était déjà filtré dans l'urine (ce qui est généralement le cas), et pisser essentiellement ce sucre / glucose jusqu'aux toilettes . Ce qui signifie moins de glucose retenu dans votre sang, et peut-être un meilleur contrôle du diabète.

Le médicament discuté dans cet article est quelque chose appelé empagliflozine (Jardiance), un inhibiteur SGLT-2 approuvé par la FDA pour le traitement du diabète de type 2. Alors que certains des nouveaux médicaments contre le diabète ont été accompagnés d'un marketing astucieux vantant leurs avantages, de nombreux essais n'ont pas montré un risque réduit de résultats cliniques durs (comme une amélioration des crises cardiaques ou des AVC) avec ces nouveaux médicaments, comparativement aux médicaments traditionnels. pour contrôler le diabète. Pour un changement cependant, quand un nouveau médicament montre une forte promesse de réduire les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, ou l'insuffisance rénale, il est lié à être le centre d'attention.

Traitement traditionnel de la maladie rénale diabétique

Malheureusement, au cours des deux dernières décennies, nous n'avons pas fait de grands progrès dans l'amélioration du traitement des patients atteints d'insuffisance rénale diabétique. La norme actuelle de traitement repose essentiellement sur des interventions génériques comme le contrôle de la pression artérielle, ou la réduction de la perte de protéines dans l'urine (en utilisant des médicaments appelés inhibiteurs de l'ECA ou bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine). Nous pourrions coupler ces interventions avec d'autres objectifs, comme l'augmentation des niveaux d'alcali dans le sang, un bon contrôle du diabète et la réduction des niveaux d'acide urique. Cependant, dans de nombreux cas, ces interventions pourraient ne pas être suffisantes pour faire une différence significative sur les chances qu'un patient développe une insuffisance rénale.

L'empagliflozine pourrait-elle être le remède miracle contre la néphropathie diabétique?

Il y a des raisons de croire que l'empagliflozine pourrait rompre «l'inertie thérapeutique» frustrante des vingt dernières années. L'empagliflozine a fait son apparition sur la scène de la gestion du diabète fin 2015 lorsque les résultats de l'essai EMPA-REG ont montré qu'elle avait un effet significatif sur la réduction de la mortalité cardiovasculaire, des crises cardiaques non mortelles et des accidents vasculaires cérébraux. Les résultats ont été publiés plus tard dans le New England Journal of Medicine.

L'étude elle-même était un énorme essai impliquant plus de 7000 patients diabétiques dans 42 pays dans plusieurs centres. Il est important de noter que plus de 80 pour cent des participants étaient déjà sous traitement standard pour une maladie rénale diabétique (avec plus de 80 pour cent d'inhibiteurs de l'ECA ou de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine). Presque tous les patients présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La taille du procès était l'un des facteurs qui ont ajouté de la crédibilité à ses conclusions.

Compte tenu de ces résultats encourageants, une analyse plus approfondie des effets de l'empagliflozine sur le taux de développement et l'aggravation de la maladie rénale a été effectuée. Cela a conduit à un deuxième article publié en juin 2016, qui portait sur ce que le médicament fait aux reins. Plus précisément, l'analyse a examiné un taux d'aggravation de la fonction rénale (chez les patients vs vs pas sur le médicament). Cela a été fait en mesurant l'aggravation du niveau de créatinine ou la perte de protéines dans l'urine. Les résultats finaux indiquent que les patients atteints de maladie rénale diabétique qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire et qui prennent de l'empagliflozine (ajouté aux «soins standard») pourraient voir un déclin significativement plus lent de la fonction rénale que ceux qui ne le font pas. Les patients prenant ce médicament ont également eu un meilleur contrôle de la glycémie, ainsi que l'abaissement de la pression artérielle, le tour de taille, le poids et les niveaux d'acide urique.

Effets indésirables et questions sans réponse

Chaque fois qu'un médicament est appelé un «changeur de jeu», c'est généralement une bonne idée de prendre du recul et de regarder avec une bonne dose de scepticisme scientifique. Posez des questions sur son efficacité, peut-être? Voici quelques questions qui doivent encore recevoir une réponse fiable en ce moment:

• Y a-t-il quelque chose de vraiment unique à propos de l'empagliflozine? Aurions-nous les mêmes avantages d'autres médicaments appartenant à la même classe de médicaments (inhibiteurs SGLT-2, par exemple canagliflozine, dapagliflozine)?
• Les bénéfices supposés sont-ils vraiment le résultat d'une pression artérielle ou d'un poids plus bas, qui ont été observés chez les patients qui prenaient de l'empagliflozine?
• Un meilleur contrôle de la glycémie pourrait-il expliquer la supériorité de l'empagliflozine?

Les questions ci-dessus soulèvent un spectre de sur-promesse et hype. Et si nous pouvions tirer pour un meilleur contrôle de la glycémie et de la tension artérielle en utilisant les médicaments existants et les ajustements de style de vie (pensez quelque chose comme la metformine + lisinopril + régime / exercice) ? Cela nous donnerait-il le même rendement, peut-être à un coût beaucoup plus bas? Ces questions et bien d'autres seront des sujets de recherche pour les années à venir.

Enfin, gardez à l'esprit les effets indésirables de l'empagliflozine signalés dans l'essai, dont certains étaient:

• Infections génitales
• Urosepsis
• Tandis que l'essai d'empagliflozin n'a pas rapporté ceci, la FDA a récemment publié un avertissement au sujet du risque de dommages de rein de l'utilisation de ses «cousins» (canagliflozin, dapagliflozin)

Le message à retenir pour le patient

1. Les résultats de ces deux essais, (sur les effets de l'empagliflozine sur le risque de maladie cardiaque, vasculaire et rénale) publiés en l'espace de quelques mois sont sans aucun doute impressionnants mais nécessiteront probablement une vérification future.
2. Les études suggèrent que l'empagliflozine peut réduire le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et de décès lorsqu'il est ajouté à la gestion standard du diabète chez les patients atteints de diabète de type 2 qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire.
3. L'empagliflozine peut peut-être ralentir le déclin souvent inévitable de la fonction rénale observé chez les diabétiques à risque élevé. Nous ne savons toujours pas si cela est dû à un effet protecteur sur les reins au-delà du contrôle glycémique (sucre dans le sang).
4. Si les résultats sont prouvés dans d'autres essais, pour la première fois peut-être, nous pourrions être en mesure de dépasser les interventions génériques qui sont actuellement utilisées pour traiter les maladies rénales diabétiques (comme la pression artérielle et le contrôle du sucre). Cela pourrait en fait offrir aux patients quelque chose qui peut réduire de manière réaliste les chances qu'ils finissent en dialyse.

Heureusement, ces nouveaux développements / percées ne sont pas seulement un cas de «chance du débutant», comme cela a été le cas avec d'autres médicaments pour la maladie rénale diabétique dans le passé (la bardoxolone est un cas d'espèce). Depuis la publication des deux essais, j'ai vu un nombre décevant d'articles déséquilibrés dans la presse laïque à la limite de l'hyperbole. Une citation d'un éditorial qui a été publié dans le New England Journal of Medicine (le journal même où les études originales ont été publiées) distille l'essence de ce que nous savons jusqu'à présent:

... «il nous reste des différences qui semblent encourageantes, mais qui ne sont pas un« retour à la maison »en matière de gestion du diabète.Dans les années à venir, des essais contrôlés et comparatifs d'efficacité qui combinent uniformément de nouveaux agents avec des agents plus anciens peuvent aider à définir un plan de traitement encore plus efficace pour les millions de personnes dont la vie est affectée par le diabète de type 2 ".

> Sources:

> Empagliflozine et progression de la maladie rénale dans le diabète de type 2 .Wanner C, et al .; RÉSULTATS EMPA-REG Chercheurs. N Engl J Med. 2016 Jun 14

> Empagliflozine, résultats cardiovasculaires et mortalité dans le diabète de type 2. Zinman B, et al .; EMPA-REG OUTCOME Enquêteurs.N Engl J Med.2015 Nov 26