L'assurance - maladie et certaines compagnies d'assurance maladie privées paient pour les hospitalisations de leurs bénéficiaires en utilisant un système de paiement DRG . Chaque fois que vous êtes hospitalisé à l'hôpital, cet hôpital attribue un DRG à cette hospitalisation. L'hôpital reçoit un montant fixe pour ce DRG, quel que soit le montant qu'il dépense réellement pour vous soigner. Si un hôpital peut vous traiter efficacement pour moins d'argent que Medicare le paie pour votre DRG, alors l'hôpital gagne de l'argent sur cette hospitalisation.
Si l'hôpital dépense plus d'argent pour vous soigner que Medicare ne le fait pour votre DRG, alors l'hôpital perd de l'argent pour cette hospitalisation.
En savoir plus à ce sujet dans " DRG 101: Qu'est-ce qu'un DRG et comment ça marche? "
Afin de déterminer combien un hôpital est payé pour une hospitalisation particulière, vous devez d'abord savoir ce que DRG a été affecté pour cette hospitalisation. De plus, vous devez connaître le taux mixte de l'hôpital. Appelez le service de facturation, de comptabilité ou de gestion des dossiers de l'hôpital et demandez-lui quel est son taux d'assurance-maladie mixte.
Déterminer combien d'argent un hôpital obtient payé pour un DRG donné
Chaque DRG se voit attribuer un poids relatif basé sur la quantité moyenne de ressources nécessaires pour prendre en charge un patient affecté à ce DRG. Vous pouvez rechercher le poids relatif pour votre DRG en particulier en téléchargeant un tableau fourni par les Centers for Medicare et Medicaid Services en suivant ces instructions:
- Allez sur cette page Web sur le site Web de la CMS.
- Faites défiler vers le bas de la page. Localisez la zone intitulée "Téléchargements".
- Téléchargez le tableau 5.
- Ouvrez le fichier qui affiche les informations sous forme de feuille de calcul Excel (le fichier qui se termine par ".xlsx".)
- La colonne intitulée "poids" indique le poids relatif de chaque DRG.
Le poids relatif moyen est de 1,0. Les DRG ayant un poids relatif inférieur à 1,0 nécessitent moins de ressources à traiter et sont généralement moins coûteux à traiter. Les DRG ayant un poids relatif supérieur à 1,0 nécessitent généralement plus de ressources à traiter et sont plus coûteux à traiter. Plus le poids relatif est élevé, plus il faut de ressources pour traiter un patient avec ce DRG.
Pour calculer combien d'argent votre hôpital a payé pour votre hospitalisation, vous devez multiplier le poids relatif de votre DRG par le taux mixte de votre hôpital. Voici un exemple avec un hôpital qui a un taux combiné de 6 000 $ lorsque le poids relatif de votre DRG est de 1,3:
6 000 $ X 1,3 = 7 800 $. Votre hôpital a reçu 7 800 $ pour votre hospitalisation.
Comment fonctionne le taux mixte d'un hôpital?
Étant donné que les coûts et la main-d'œuvre liés aux soins de santé varient d'un bout à l'autre du pays et même d'un hôpital à l'autre, l'assurance-maladie attribue un taux mixte différent à chaque hôpital qui accepte Medicare. Par exemple, un hôpital de Manhattan, à New York, a probablement des coûts de main-d'œuvre plus élevés, des coûts plus élevés pour entretenir ses installations et des coûts de ressources plus élevés qu'un hôpital de Knoxville, au Tennessee. L'hôpital de Manhattan a probablement un taux plus élevé que l'hôpital de Knoxville.
D'autres facteurs entrent en ligne de compte dans la détermination du taux mixte de votre hôpital, qu'il s'agisse ou non d'un hôpital universitaire avec résidents et internes, qu'il s'agisse ou non d'une zone rurale et qu'il s'occupe d'une part disproportionnée de la population pauvre et non assurée. Chacune de ces choses a tendance à augmenter le taux combiné d'un hôpital.
Chaque octobre, Medicare assigne à chaque hôpital un nouveau taux mixte. De cette façon, l'assurance-maladie peut ajuster combien elle paie un hôpital donné en fonction non seulement des tendances nationales comme l'inflation, mais aussi des tendances régionales. Par exemple, à mesure qu'une zone géographique devient plus développée, un hôpital de cette zone peut perdre sa désignation rurale.
Sources:
Registre fédéral, programme d'assurance-maladie; Les systèmes de paiement des patients hospitalisés pour les hôpitaux de soins de courte durée et le système de paiement prospectif des hôpitaux de soins de longue durée; les changements de politique et les taux pour l'exercice 2016; Les révisions des exigences en matière de rapports sur la qualité pour les fournisseurs particuliers, y compris les modifications liées au programme d'incitation du dossier de santé électronique; Prolongation du programme de petits hôpitaux ruraux dépendants de l'assurance-maladie et de l'ajustement des paiements à faible volume pour les hôpitaux, 8/17/15.