Formulaire de facturation uniforme pour les fournisseurs institutionnels
Le formulaire de facturation uniforme UB-04 est le formulaire de réclamation standard de l'encre rouge sur papier blanc utilisé par les fournisseurs institutionnels pour la facturation des réclamations. Bien qu'il ait été développé par les Centers for Medicare et Medicaid (CMS), il est devenu le formulaire standard utilisé par toutes les compagnies d'assurance.
Le National Uniform Billing Committee et l'American Hospital Association conçoivent et modifient les spécifications du jeu de données électronique officiel UB-04.
Ils publient le manuel UB-04.
Qui peut réclamer des factures en utilisant l'UB-04?
Tout fournisseur institutionnel peut utiliser l'UB-04 pour la facturation des demandes de remboursement .
- Centre de santé mentale communautaire
- Centre de réadaptation ambulatoire complet
- Hôpital d'accès critique
- Stade de la maladie rénale en phase terminale
- Centre de santé fédéral
- Laboratoire d'histocompatibilité
- Agence de santé à domicile
- Hospice
- Hôpital
- Installation de services de santé indiens
- Organisme d'approvisionnement en organes
- Services de physiothérapie ambulatoire
- Services d'ergothérapie
- Services de pathologie de la parole
- Institution religieuse non médicale
- Clinique de santé rurale
- Centre de soins infirmiers qualifiés
Conseils pour préparer l'UB-04
Pour remplir le formulaire avec précision et complètement, vérifiez ces éléments:
- Vérifiez avec chaque payeur d'assurance pour déterminer quelles données sont requises.
- Assurez-vous que toutes les données sont saisies correctement et correctement dans les champs appropriés.
- La plupart des instructions pour les services hospitaliers et ambulatoires sont les mêmes. Voir le Guide de facturation uniforme pour des détails spécifiques.
- Entrez les informations d'assurance, y compris le nom du patient exactement comme il apparaît sur la carte d'assurance.
- Utilisez les codes de diagnostic corrects (CIM-9 ou CIM -10 ) et les codes de procédure (CPT / HCPCS) en utilisant des modificateurs si nécessaire.
- Utilisez uniquement l'adresse physique du champ Emplacement de l'installation de service.
- N'oubliez pas d'inclure les informations NPI lorsque cela est indiqué.
Des instructions plus détaillées peuvent être trouvées sur www.cms.gov ou www.nubc.org
Les champs de l'UB-04
Il y a 81 champs ou lignes sur un UB-04 appelés localisateurs de formulaire ou "FL". Chaque localisateur de formulaire a un but unique.
- Localisateur de formulaire 1 Nom du fournisseur de facturation, adresse, ville, état, code postal, téléphone, télécopieur et code du pays
- Localisateur de formulaire 2 Nom du payeur, adresse, ville, état, code postal et numéro d'identification du fournisseur de facturation, s'il est différent du champ 1
- Localisateur de formulaire 3 Numéro de contrôle du patient et numéro de dossier médical de votre établissement
- Localisateur de formulaire 4 Type de facture (TOB) Il s'agit d'un code à quatre chiffres commençant par zéro, conformément aux directives du Comité national de facturation uniforme.
- Localisateur de formulaire 5 Numéro de taxe fédéral pour votre installation
- Localisateur de formulaire 6 Relevé des dates de péremption pour le service couvert par la réclamation, au format MMJJAA.
- Localisateur de formulaire 7 Non utilisé
- Localisateur de formulaire 8 Nom du patient au format Last, First, MI
- Localisateur de formulaire 9 Adresse postale du patient, ville, état, code postal et code du pays
- Localisateur de formulaire 10 Date de naissance du patient au format MMDDCCYY
- Localisateur de formulaire 11 Sexe du patient - M, F ou U
- Form locator 12 Date d'admission au format MMDDCCYY
- Localisateur de formulaire 13 Heure d'admission à l'aide du code à deux chiffres, de minuit à 23 h, à 23 h
- Localisateur de formulaire 14 Type de visite: 1 en cas d'urgence, 2 en cas d'urgence, 3 en cas d'urgence, 4 en cas de traumatisme, 5 en traumatologie, 9 en cas d'urgence.
- Localisateur de formulaire 15 Point d'origine (source d'admission)
- Localisateur de formulaire 16 Heure de sortie dans le même format que la ligne 13.
- Localisateur de formulaire 17 Statut de déchargement à l'aide des codes à deux chiffres du manuel NUBC.
- Localisateur de formulaire 18-28 Codes de condition utilisant les codes à deux chiffres du manuel NUBC pour jusqu'à 11 occurrences.
- Localisateur de formulaire 29 État de l'accident (le cas échéant) code d'état à deux chiffres
- Localisateur de formulaire 30 Non utilisé
- Localisateur de formulaire 31-34 Codes d'occurrence et dates à l'aide du manuel NUBC pour les codes
- Localisateur de formulaire 35-36 Codes de plage d'occurrence et dates au format MMDDYY
- Localisateur de formulaire 37 Non utilisé
- Form locator 38 Nom et adresse du responsable
- Localisateur de formulaire 39-41 Codes de valeur et montants pour les circonstances spéciales du manuel NUBC
- Form locator 42 Codes de revenus du manuel NUBC
- Localisateur de formulaire 43 Description du code de revenu, numéro d'exemption de dispositif expérimental (IDE) ou remboursement de médicament Medicaid NDC (code pharmaceutique national)
- Localisateur de formulaire 44 HCPCS (système de codage des procédures communes de soins de santé), taux d'hébergement, codes de taux HIPPS (système de paiement prospectif de l'assurance-maladie)
- Form locator 45 Dates de service
- Localisateur de formulaire 46 Unités de service
- Localisateur de formulaire 47 Total des frais
- Localisateur de formulaire 48 Frais non couverts
- Localisateur de formulaire 49 Page_of_ et Date de création
- Localisateur de formulaire 50 Identification du payeur (a) Primaire, (b) Secondaire, et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 51 ID du régime d'assurance-maladie (a) Primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 52 Diffusion de l'information (a) Primaire, (b) Secondaire, et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaires 53 Cession des prestations a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaires 54 Paiements antérieurs a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 55 Montant estimatif dû (a) Primaire, (b) Secondaire, et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 56 Identificateur du fournisseur national de facturation (NPI)
- Localisateur de formulaire 57 Autre identifiant de fournisseur (a) Primaire, (b) Secondaire, et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 58 Nom de l'assuré a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de forme 59 Relation du patient (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Identificateur de formulaire 60 ID unique de l'assuré (a) Primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
- Localisateur de formulaire 61 Nom du groupe d'assurance a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 62 Numéro de groupe d'assurance (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 63 Code d'autorisation de traitement a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 64 Numéro de contrôle de document également appelé numéro de contrôle interne (a) Principal, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 65 Nom de l'employeur de l'assuré a) Primaire, b) Secondaire et c) Tertiaire
- Localisateur de formulaire 66 Codes de diagnostic (DCI)
- Localisateur de formulaire 67 Code de diagnostic principal, autres indicateurs de diagnostic et de présence à l'admission (POA)
- Localisateur de formulaire 68 Non utilisé
- Localisateur de formulaire 69 Codes de diagnostic d'admission
- Localisateur de formulaire 70 Raison du patient pour les codes de visite
- Form locator 71 Code du système de paiement prospectif (PPS)
- Localisateur de forme 72 Code de cause externe de blessure et indicateur POA
- Localisateur de formulaire 73 Non utilisé
- Localisateur de formulaire 74 Autre code de procédure et date
- Localisateur de formulaire 75 Non utilisé
- Localisateur de formulaire 76 Fournisseur NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
- Localisateur de formulaires 77 Médecin d'opération NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
- Localisateur de formulaire 78 Autre fournisseur NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
- Localisateur de formulaire 79 Autre fournisseur NPI, numéro d'identification, qualificatifs et nom et prénom
- Form locator 80 Remarques
- Localisateur de formulaire 81 Code de taxonomie et qualificatif