Le remboursement de l'assurance dépend de la précision du codage médical
Le codage médical est un facteur important dans l'obtention du remboursement d'assurance ainsi que le maintien des dossiers des patients. Coder les revendications avec précision permet à l'assureur de connaître la maladie ou la blessure du patient et la méthode de traitement.
L'arbitrage des réclamations médicales est le processus utilisé par les assureurs pour examiner le codage et décider si une procédure sera remboursée, refusée ou réduite.
S'il y a une erreur dans le codage, cela peut entraîner le rejet de la demande. Le diagnostic ou la procédure facturée peut ne pas être couvert par le programme d'assurance ou ne peut être couvert que partiellement, même s'il a été préautorisé
En conséquence, le fournisseur peut ne pas être entièrement payé pour le service fourni, ou le patient peut être responsable de payer les services de sa poche.
Risques de sur-codage et de sous-codage
Il peut également y avoir des conséquences juridiques et financières pour un codage médical inexact. Le surécodage est un code de déclaration qui entraîne un paiement plus élevé de la part de l'assureur. Cela peut être considéré comme une fraude et entraîner des poursuites, avec des sanctions juridiques et financières.
Le problème inverse est le sous-codage, sans inclure les codes pour toutes les procédures effectuées ou les coder pour les procédures qui sont remboursées à un taux inférieur. Cela entraîne une perte de revenus pour le fournisseur.
Les informations les plus élémentaires requises pour les demandes de codage sont les codes CIM (Classification internationale des maladies), autrement appelés codes de diagnostic.
Codes de diagnostic et de procédure
Les codes de diagnostic sont utilisés pour décrire le diagnostic, le symptôme, l'état, le problème ou la plainte associés au traitement d'un patient.
Le diagnostic devrait être codé au plus haut niveau de spécificité pour la visite.
Généralement, les codes ICD sont utilisés avec les codes HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Les codes HCPCS sont définis en trois niveaux.
- Les codes CPT (Current Procedural Terminology) de niveau I sont constitués de numéros à 5 chiffres et gérés par l'American Medical Association (AMA). Les codes CPT sont utilisés pour identifier les services et procédures médicaux commandés par des médecins ou d'autres professionnels agréés.
- Les HCPCS de niveau II sont des codes alphanumériques composés d'une lettre alphabétique suivie de quatre chiffres et sont gérés par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS). Ces codes identifient les services non médicaux tels que les services d'ambulance, l'équipement médical durable et la pharmacie.
- Les codes de niveau III sont des codes alphanumériques W, X, Y ou Z suivis d'un code numérique à quatre chiffres. Autrement connu sous le nom de codes locaux, ces codes sont utilisés comme code divers lorsqu'il n'y a pas de code de niveau I ou de niveau II pour l'identifier.
Les codes les plus complexes sont les DRG (Diagnosis Related Groups). Les DRG sont une combinaison de:
- Diagnostic
- Procédures
- Complications
- Symptômes
- Conditions pré-existantes
- Âge et sexe
Les DRG ne sont utilisés que pour coder les demandes d'hospitalisation. Beaucoup d'assureurs paient selon le DRG, par conséquent, l'exactitude de tous les composants est essentielle pour le remboursement des réclamations.
Une revendication précise dépend de plusieurs composants. Rester à jour sur les changements de codage annuels, suivre les directives de codage standard et conserver des dossiers patients détaillés sont des moyens simples de s'assurer que les demandes de remboursement sont exactes.