Ce qui est inclus
Un dossier médical est une documentation systématique des antécédents médicaux et des soins d'un patient. Il contient généralement les informations de santé du patient (PHI) qui comprend des informations d'identification, des antécédents médicaux, des résultats d'examens médicaux et des informations de facturation.
Les dossiers médicaux étaient traditionnellement conservés sous forme de papier, avec des onglets séparant les sections. Lorsque les rapports imprimés ont été générés, ils ont été déplacés vers l'onglet approprié. Avec l'avènement du dossier électronique du patient , ces sections peuvent encore être trouvées, mais sous forme d'onglets ou de menus dans le dossier électronique.
Données démographiques sur les patients
Feuille de face, formulaire d'inscription :
- Nom du patient
- Adresse et numéros de téléphone (domicile et mobile)
- Adresse e-mail
- Sexe, âge, anniversaire et race (origine ethnique)
- Nom de la profession et de l'employeur, adresse et numéro de téléphone
- Nom du conjoint et coordonnées
- En cas de contact d'urgence
L'information financière
- Nom du payeur d'assurance, adresse et numéro de téléphone
- Nom de l'abonné
- Numéro de police
- Nom du responsable, adresse et numéro de téléphone
- Employé de partie responsable, profession et numéro de téléphone de l'employeur
- Relation patiente avec l'assuré
Formulaires de consentement et d'autorisation
Consentement au traitement : Pour tout traitement qui dépasse les procédures médicales de routine, le médecin doit divulguer autant d'informations que possible afin que le patient puisse prendre une décision éclairée au sujet de ses soins. Cette information devrait inclure:
- Diagnostic et chances de guérison
- Cours de traitement recommandé
- Risques et avantages liés au traitement
- Risques si aucun traitement n'est pris
- Probabilité de succès si le traitement est pris
- Défis de récupération et durée
Affectation des prestations: le patient ou le garant autorise sa compagnie d'assurance maladie à effectuer des paiements directement au médecin, à la pratique médicale ou à l'hôpital pour le traitement reçu.
Diffusion de l'information: Une autorisation valide de diffuser des renseignements médicaux protégés comprend:
- Vérification d'identité telle qu'un permis de conduire.
- Une description de l'information à utiliser ou à divulguer.
- Le nom de la personne ou de l'organisation autorisée à divulguer l'information.
- Le nom de la personne ou de l'organisation à laquelle l'information doit être divulguée.
- Signature de la personne autorisée à divulguer l'information.
Histoire du traitement
- Principales plaintes
- Histoire de la maladie
- Signes vitaux
- Examen physique
- Histoire chirurgicale
- Histoire obstétricale
- Allergies médicales
- Histoire de famille
- L'histoire de la vaccination
- Habitudes telles que l'exercice, le régime alimentaire, la consommation d'alcool, le tabagisme et la consommation et l'abus de drogues
- Histoire du développement
Notes de progression
Les notes d'évolution comprennent de nouvelles informations et des modifications au cours du traitement du patient. Ils sont écrits par tous les membres de l'équipe de traitement du patient. Certaines des informations incluses dans les notes d'évolution comprennent:
- Observations de l'état physique et mental du patient
- Changements soudains dans l'état du patient
- Signes vitaux à certains intervalles
- La prise de nourriture
- Les fonctions de la vessie et des intestins
Ordonnances et ordonnances du médecin
Les ordres du médecin pour que le patient reçoive des tests, des procédures ou une intervention chirurgicale, y compris des instructions aux autres membres de l'équipe de traitement.
Prescriptions pour les médicaments et les fournitures médicales ou de l'équipement pour l'utilisation à domicile des patients.
Consultations
Conclusions et opinions de médecins consultants.
Rapports de laboratoire
Enregistrement des résultats des tests de laboratoire.
Rapports de radiologie
Enregistrement des résultats des tests de radiologie.
Notes d'allaitement
Les notes des infirmières comprennent de la documentation distincte du médecin, y compris:
- Évaluation des patients
- Processus
- Intervention
- Évaluation
Liste des médicaments
Les médicaments sur ordonnance et en vente libre, y compris la dose, la méthode d'administration et l'horaire.
HIPAA Avis de pratiques de confidentialité
Cet avis, tel que requis par la Règle de confidentialité HIPAA , donne aux patients le droit d'être informés de leurs droits à la vie privée en ce qui concerne leurs informations de santé protégées (PHI).
Chaque cabinet médical a la responsabilité de ses patients en vertu de la loi fédérale de garder leurs informations personnelles de santé privées et sécurisées. Les divulgations faites concernant les informations de santé protégées d'un patient sans leur autorisation sont considérées comme une violation de la règle de confidentialité en vertu de la loi HIPAA. La plupart des atteintes à la vie privée ne sont pas dues à une intention malveillante, mais sont accidentelles ou négligentes de la part de l'organisation.
- Élaborer un processus officiel de gestion de la sécurité, y compris l'élaboration de politiques et de procédures, des vérifications internes, un plan d'urgence et d'autres mesures de protection pour assurer la conformité du personnel du cabinet médical.
- Élaborer des politiques pour vérifier les autorisations d'accès, contrôler l'équipement et gérer les visiteurs.
- Élaborez et fournissez de la documentation, y compris des instructions sur la façon dont votre cabinet médical peut vous aider à protéger les RPS (par exemple, vous déconnecter de l'ordinateur avant de le laisser sans surveillance).
- Établissez une identification d'utilisateur unique comprenant les mots de passe et les numéros de broche.