Obtenir des informations d'enregistrement patient est la première étape dans le traitement de vos demandes de remboursement. L'incapacité à saisir des informations précises sur l'identification du patient, la démographie ou l'assurance peut mener au refus de la demande. La première raison pour laquelle la plupart des demandes de facturation médicale sont refusées est le résultat de ne pas vérifier la couverture d'assurance. Étant donné que l'information sur l'assurance peut changer à tout moment, même pour les patients réguliers, il est important que le fournisseur vérifie l'admissibilité du membre chaque fois que des services sont fournis.
Créer un modèle de formulaire d'inscription
Ce modèle de formulaire d'inscription répertorie les informations que le cabinet médical doit inclure lors de la création d'un formulaire d'inscription. Lorsque vous préparez votre modèle de formulaire d'inscription, utilisez les informations suivantes pour inclure ou vous donner des idées sur ce qui doit figurer sur votre formulaire d'inscription personnalisé.
Identifiez votre pratique en haut du formulaire d'inscription
Inclure en haut du formulaire d'inscription du patient des informations sur votre établissement et le fournisseur, ainsi que la date:
- Votre nom de pratique
- La date d'aujourd'hui
- Le nom du PCP
Section d'information aux patients du formulaire d'inscription
La première section devrait inclure les informations personnelles du patient.
- Nom, prénom et initiale du prénom
- État civil
- Numéro de sécurité sociale
- Date de naissance
- Sexe
- Adresse physique, adresse postale, ville, état et code postal
- Numéro de téléphone personnel et numéro de téléphone portable
- Employeur, profession et numéro de téléphone de l'employeur
Informations facultatives pour la section d'informations sur le patient
- Adresse e-mail
- Nom du médecin de référence, nom du cabinet ou hôpital
- D'autres membres de la famille ont été vus par la pratique
- Surnom ou ancien nom
Section d'information sur l'assurance du formulaire d'inscription
Cette section devrait inclure les informations d'assurance afin de déposer avec précision la réclamation médicale à la compagnie d'assurance et le patient. N'oubliez pas que cette section doit être revue et mise à jour à chaque visite ou à chaque fois qu'un service est fourni.
- Nom du parti responsable
- Date de naissance du parti responsable
- Adresse de la partie responsable
- Numéro de téléphone de la partie responsable
- Employé de partie responsable, profession et numéro de téléphone de l'employeur
- Nom de l'assurance primaire
- Nom de l'abonné
- Numéro de sécurité sociale de l'abonné
- Date de naissance de l'abonné
- Numéro de police de l'abonné
- Numéro de groupe de l'abonné
- La relation du patient avec l'abonné
- Nom de l'assurance secondaire
- Nom de l'abonné
- Numéro de sécurité sociale de l'abonné
- Date de naissance de l'abonné
- Numéro de police de l'abonné
- Numéro de groupe de l'abonné
- La relation du patient avec l'abonné
En cas d'urgence Section du formulaire d'inscription
Cette section devrait inclure un ami ou un membre de la famille qui ne vit pas chez le patient afin de pouvoir communiquer avec le patient si le patient ne peut pas être contacté.
- Nom de l'ami ou de la famille
- Relation avec le patient
- numéro de téléphone résidentiel
- Numéro de téléphone mobile ou professionnel
Consentement pour traitement Section du formulaire d'inscription
La dernière section consiste à obtenir les signatures des patients afin d'autoriser ou de consentir au traitement, à l' attribution des avantages et à l' autorisation de divulgation de l'information .
Inclure une ligne de signature avec la date et les énoncés suivants:
L'information ci-dessus est vraie au meilleur de ma connaissance.
- J'autorise les médecins de (nom de votre cabinet) à m'offrir (ou à être à votre charge) des soins médicaux raisonnables et appropriés.
- J'autorise ma compagnie d'assurance maladie ou un tiers payeur à payer mes prestations d'assurance directement à (nom de votre cabinet).
- J'autorise (nom de votre cabinet) à divulguer toute information requise pour traiter ma réclamation d'assurance.
- Je comprends que je suis financièrement responsable de tout solde restant sur le compte après le paiement de l'assurance ou des frais totaux, même si l'assurance est en cours ou refusée.
Formater votre formulaire d'inscription
Assurez-vous d'imprimer le formulaire avec une taille de police suffisamment grande pour être lue par des personnes qui ont des yeux qui vieillissent. Laissez suffisamment d'espace entre les lignes pour que vos clients puissent écrire les réponses clairement sans avoir à utiliser une écriture étroite. Bien que cela puisse résulter en un formulaire de deux pages ou plus, il vous aidera à vous assurer que les questions et les réponses sont lisibles.