Est-ce que votre traitement sera affecté?
En mars 2016, les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont publié des lignes directrices sur la prescription d' opioïdes pour la douleur chronique en dehors du traitement actif du cancer, des soins palliatifs et des soins de fin de vie. Le rapport de plus de 90 pages peut être plus que la plupart des patients peuvent ou veulent digérer.
Les titres ont toutefois suffi à inquiéter de nombreux patients souffrant de douleur chronique , en particulier ceux qui ont sauté à la conclusion que les médicaments dont ils dépendent pour soulager la douleur et améliorer leur qualité de vie deviendraient difficiles, voire impossibles à obtenir.
J'ai résumé les recommandations ci-dessous et j'ai également demandé des commentaires du rhumatologue Scott J. Zashin, MD pour aider les patients atteints d' arthrite à comprendre comment les lignes directrices peuvent les affecter.
Directives du CDC pour prescrire des opioïdes pour la douleur chronique
En bref, le CDC a déclaré que les patients souffrant de douleur devraient recevoir un traitement qui offre les plus grands avantages par rapport aux risques. Pour les patients souffrant de douleurs chroniques à long terme, les CDC ont déclaré: «Bien que les opioïdes puissent réduire la douleur pendant une courte période, les preuves cliniques ne permettent pas de déterminer si le soulagement de la douleur est durable et si la fonction ou la qualité de vie s'améliore. Bien que les bienfaits du soulagement de la douleur, de la fonction et de la qualité de vie associés à l'utilisation prolongée d'opioïdes contre la douleur chronique soient incertains, les risques associés à l'utilisation prolongée d'opioïdes sont plus clairs et plus importants. Maintenant, creusons plus profondément.
Le CDC a regroupé 12 recommandations en trois domaines à considérer:
Déterminer quand commencer ou continuer les opioïdes pour la douleur chronique
1 - La thérapie non pharmacologique et la thérapie pharmacologique non opioïde sont préférées pour la douleur chronique. Les médecins ne devraient envisager un traitement aux opioïdes que si les avantages escomptés pour la douleur et la fonction devraient l'emporter sur les risques pour le patient. Si des opioïdes sont utilisés, ils doivent être associés à un traitement non pharmacologique et à un traitement pharmacologique non opiacé, selon le cas.
2 - Avant de commencer un traitement opioïde contre la douleur chronique, les médecins doivent établir des objectifs thérapeutiques avec tous les patients, y compris des objectifs réalistes pour la douleur et la fonction, et envisager comment arrêter le traitement opioïde si les bénéfices ne l'emportent pas sur les risques. Le traitement aux opioïdes ne doit être poursuivi que s'il existe une amélioration cliniquement significative de la douleur et de la fonction qui l'emporte sur les risques pour la sécurité du patient.
3 - Avant de commencer et périodiquement pendant le traitement aux opioïdes, les médecins devraient discuter avec les patients des risques connus et des avantages réalistes de la thérapie aux opioïdes, ainsi que des responsabilités du patient et du clinicien pour la gestion du traitement.
Sélection des opioïdes, dosage, durée, suivi et arrêt du traitement
4 - Au début d'un traitement opioïde contre la douleur chronique, les médecins devraient prescrire des opioïdes à libération immédiate plutôt que des opioïdes à libération prolongée / longue durée (ER / LA).
5 - Lorsque les opioïdes sont démarrés, les médecins doivent prescrire le dosage efficace le plus bas. Les médecins doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils prescrivent des opioïdes quelle que soit la posologie. Ils doivent soigneusement réévaluer les avantages et les risques individuels lorsqu'ils envisagent d'augmenter la dose à ≥ 50 équivalents morphine / mg / jour, et doivent éviter d'augmenter la dose à 90 MME / jour. justifier soigneusement une décision de titrer la dose à ≥ 90 MME / jour.
6 - L'utilisation à long terme d'opioïdes commence souvent par le traitement de la douleur aiguë . Lorsque les opioïdes sont utilisés pour la douleur aiguë, les médecins doivent prescrire la dose efficace la plus faible d'opioïdes à libération immédiate et ne doivent pas prescrire une quantité supérieure à celle nécessaire pour la durée prévue de la douleur suffisamment sévère pour nécessiter des opioïdes. Trois jours ou moins seront généralement suffisants, alors que plus de sept jours seront rarement nécessaires.
7 - Les médecins devraient évaluer les avantages et les inconvénients (dommages, blessures ou effets indésirables) chez les patients dans les 1 à 4 semaines suivant le début du traitement aux opioïdes contre la douleur chronique ou avant d'augmenter la dose. Les médecins devraient évaluer les avantages et les inconvénients du traitement continu avec les patients tous les trois mois, sinon plus fréquemment. Si les avantages ne l'emportent pas sur les inconvénients de la poursuite de la thérapie aux opioïdes, les médecins devraient se concentrer sur d'autres thérapies et travailler avec les patients pour diminuer la dose d'opioïdes ou pour diminuer et arrêter les opioïdes.
Évaluation des risques et traitement des effets nocifs de l'utilisation des opioïdes
8 - Avant de commencer et périodiquement pendant la poursuite du traitement aux opioïdes, les médecins devraient évaluer les facteurs de risque des effets nocifs associés aux opioïdes. Dans le plan de traitement, les médecins devraient inclure des stratégies pour atténuer les risques, y compris l'administration de naloxone lorsque des facteurs qui augmentent le risque de surdose d'opioïdes, comme des antécédents de surdose, des antécédents de trouble lié aux substances, des doses d'opioïdes plus élevées (≥50 MME par jour); l'utilisation simultanée de benzodiazépine, sont présents.
9 - Les médecins devraient examiner les antécédents de prescription de substances contrôlées du patient à l'aide des données du PDMP (programme de surveillance des médicaments sur ordonnance) afin de déterminer si le patient reçoit des doses d'opioïdes ou des combinaisons dangereuses qui le prédisposent à un surdosage. Les médecins devraient examiner les données du PDMP lorsqu'ils commencent un traitement opioïde pour la douleur chronique et périodiquement pendant un traitement opioïde pour la douleur chronique, allant de chaque prescription à tous les 3 mois.
10 - Lorsqu'ils prescrivent des opioïdes contre la douleur chronique, les médecins devraient faire un test de dépistage urinaire avant de commencer un traitement aux opioïdes et envisager de dépister les drogues dans les urines au moins une fois par année pour évaluer les médicaments prescrits et les drogues illicites.
11 - Les médecins devraient éviter de prescrire des analgésiques opioïdes et des benzodiazépines en même temps que possible.
12 - Les médecins devraient offrir ou organiser un traitement fondé sur des données probantes (habituellement un traitement médicamenteux avec de la buprénorphine ou de la méthadone en association avec des thérapies comportementales) pour les patients souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes.
Ce que les lignes directrices signifient pour les patients arthritiques
Question: Les lignes directrices du CDC pour la prescription d'opioïdes semblent se concentrer sur le moment de commencer un traitement opioïde chez un nouveau patient présentant des symptômes de douleur. Recommande-t-il d'essayer des traitements non opioïdes avant de prendre des opioïdes?
Dr Zashin: Les lignes directrices recommandent que les traitements non opioïdes soient essayés avant de prescrire des opioïdes pour la douleur chronique. Les traitements non opioïdes contre la douleur comprennent, entre autres, la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement des comorbidités (comme la dépression et l'apnée du sommeil) et d'autres traitements contre la douleur, notamment l' acétaminophène , les AINS , les antidépresseurs tricyliques, les IRSN (p. Cymbalta] duloxetine ) et anticonvulsivants (tels que [Neurontin] gabapentin). Les opioïdes conviennent aux patients arthritiques lorsqu'un contrôle de la douleur est nécessaire et qu'une thérapie standard pour un type particulier d'arthrite ou des traitements alternatifs contre la douleur ne sont pas utiles ou contre-indiqués.
Question: Les lignes directrices mettent l'accent sur la pondération des avantages et des risques de la thérapie aux opioïdes. Cela suggère-t-il que l'évaluation individuelle des bénéfices par rapport aux risques est ce qui est nécessaire?
Dr Zashin: L'initiation et le traitement continu de la douleur du patient avec opioïdes nécessitent une évaluation individuelle et une réévaluation de leur besoin pour les narcotiques et la quantité de médicaments contre la douleur prescrits.
Les évaluations devraient examiner les avantages de la thérapie aux opioïdes, ainsi que les effets secondaires possibles de la thérapie. Les lignes directrices ne limitent pas la quantité d'opioïdes qu'un médecin peut prescrire, mais il fait les recommandations suivantes en termes de traitement de la douleur chronique qui s'appliquerait aux patients arthritiques souffrant de douleur chronique. Pour la douleur chronique:
- Utilisez la dose efficace la plus faible.
- Évaluer avec soin si les avantages l'emportent sur les risques, surtout si la dose est égale ou supérieure à 50 MME (équivalents de morphine mg) par jour (par exemple, 50 mg d' hydrocodone [Norco] par jour).
- Évitez d'augmenter la dose à 90 MME / jour ou plus.
En outre, les patients doivent comprendre que les médecins devront les voir au bureau dans un délai d'un mois ou plus tôt s'ils commencent à prendre des opioïdes pour une douleur chronique - et au moins tous les trois mois pour tous les patients prenant des opioïdes.
Question: Que doivent comprendre les patients au sujet des nouvelles lignes directrices?
Dr Zashin: Des tests d'urine pour vérifier d'autres substances contrôlées peuvent être prescrits avant le traitement et lors des visites de suivi, car la combinaison de stupéfiants avec d'autres substances contrôlées (par exemple, benzodiazépines) peut augmenter le risque de complications, y compris problèmes de respiration qui peuvent être mortels.
La ligne de fond
La CCL a déclaré que la ligne directrice fournit des recommandations fondées sur la meilleure preuve disponible qui a été interprétée et éclairée par l'opinion d'experts. Cependant, les preuves scientifiques cliniques qui éclairent les recommandations sont de faible qualité. Pour éclairer l'élaboration de futures lignes directrices, il faut effectuer davantage de recherche pour combler les lacunes dans les données probantes.
Selon le CDC, «Les études de preuves qui constituent la base de cette directive montrent clairement qu'il reste encore beaucoup à apprendre sur l'efficacité, la sécurité et l'efficacité économique du traitement opioïde à long terme. Un atelier parrainé par les National Institutes of Health sur le rôle des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur chronique, "les preuves sont insuffisantes pour chaque décision clinique qu'un fournisseur doit prendre concernant l'utilisation des opioïdes pour la douleur chronique."
Au fur et à mesure que de nouveaux éléments de preuve deviennent disponibles, la CCL prévoit revoir la directive afin de déterminer quand les lacunes dans les preuves ont été suffisamment fermées pour justifier une mise à jour de la ligne directrice. Jusqu'à ce que cette recherche soit menée, les lignes directrices de pratique clinique devront être basées sur les meilleures preuves disponibles et l'opinion d'experts.
Cette ligne directrice vise à améliorer la communication entre les médecins et les patients sur les risques et les avantages des opioïdes pour la douleur chronique, à améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement de la douleur et à réduire les risques associés aux opioïdes à long terme. , surdosage et mort ", selon le CDC. Le CDC a également déclaré qu'il est «engagé à évaluer la ligne directrice pour identifier l'impact des recommandations sur les résultats des cliniciens (médecins) et des patients, intentionnels ou non, et réviser les recommandations dans les mises à jour futures lorsque cela est justifié.
Le résultat final: les lignes directrices ont été mises de l'avant pour améliorer l'utilisation sécuritaire du traitement aux opioïdes et pour identifier les cas d'utilisation inappropriée. Il ne s'agit pas d'un effort général pour éliminer le traitement opioïde chez une population appropriée de patients.
Si vous prenez des opioïdes contre la douleur chronique, entamez une discussion avec votre médecin sur les avantages et les risques dans votre cas individuel. Même si vous avez eu cette discussion dans le passé, faites-le à nouveau et faites-le périodiquement. La douleur n'est pas une entité statique - elle s'aggrave et peut s'améliorer. La communication sur les opioïdes et sur la douleur est la responsabilité du médecin et du patient.
Sources:
Ligne directrice des CDC pour la prescription d'opioïdes contre la douleur chronique - États-Unis, 2016. MMWR. Recommandations et rapports. 18 mars 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm