Chirurgie optimale et cancer de l'ovaire de stade III et IV
Qu'entend-on par cytoréduction ou chirurgie de réduction tumorale «optimale» pour le cancer de l'ovaire?
Cytoréduction ou Chirurgie par dégrisement
Si vous avez subi une intervention chirurgicale pour un cancer de l'ovaire avancé, l'une des questions les plus importantes à poser à votre médecin est de savoir si la réduction tumorale ou la cytoréduction est optimale. En d'autres termes, la plus grande partie de la tumeur a-t-elle été enlevée chirurgicalement?
Qu'est-ce que la «réduction» ou la «déformation» «optimale»?
Il n'est pas toujours techniquement possible d'éliminer la plupart ou la totalité du cancer visible au cours de la chirurgie du cancer de l'ovaire. Cependant, nous savons que la combinaison d'une chirurgie agressive et d'une chimiothérapie a permis d'obtenir les meilleurs taux de guérison depuis plus de 20 ans. Au fil des ans, le type de chimiothérapie a changé et il en est de même de la façon dont la chirurgie agressive ou «optimale» peut ou devrait être.
Il y a à peine 10 ans, la définition d'une chirurgie «optimale» était que les tumeurs ne dépassant pas 2 centimètres étaient laissées en arrière (soit environ ¾ de pouce). Cela pourrait être une, ou deux ou plusieurs tumeurs, dont aucune ne dépassait 2 centimètres.
Avec de meilleurs outils et techniques chirurgicales, nous savons maintenant qu'il est techniquement très possible qu'une chirurgie "optimale" laisse derrière elle des tumeurs de moins de 1 centimètre, devenant "miliaire" (petits nodules cancéreux de taille "sable") chez la majorité des patients et même la maladie microscopique (ne peut pas le voir ou le sentir après la chirurgie) chez de nombreux patients.
Votre condition médicale globale fait une différence
Tous les patients ne sont pas créés physiologiquement égaux. Dans certains cas, un patient peut être trop vieux ou malade pour tolérer les 4-8 heures qu'il pourrait prendre pour obtenir des résultats "optimaux". En outre, des saignements ou d'autres complications pourraient forcer le chirurgien à arrêter la chirurgie plus tôt que ce qu'il aurait souhaité.
Dans la plupart des cas, ce n'est pas l'âge lui-même mais plutôt les conditions médicales supplémentaires qu'un patient peut avoir qui dicte combien de temps d'une chirurgie peut être tolérée.
Qui votre chirurgien fait une différence
Tous les chirurgiens ne sont pas créés égaux. Cela est vrai dans toutes les professions et toutes les spécialités médicales. Même parmi les oncologues gynécologues - ceux qui sont les mieux placés pour vous opérer contre le cancer de l'ovaire - il existe une différence de compétences. Tous sont formés à la prise de décision appropriée et la plupart peuvent effectuer une cytoréduction pour atteindre une chirurgie résiduelle «optimale» de 1 à 2 cm chez la majorité de leurs patients. À tout le moins, assurez-vous qu'un gynécologue est ou a été impliqué dans votre chirurgie.
Ai-je besoin d'une chirurgie plus radicale?
Les études médicales ont montré que plus on en enlève, mieux c'est quand il s'agit de la chirurgie du cancer de l'ovaire. Il n'y a aucun point au-delà duquel il n'y a aucun avantage supplémentaire. Cependant, parfois pour arriver à la maladie miliaire ou microscopique exige une chirurgie très agressive, y compris l'élimination des parties du foie, de la rate, du poumon, des multiples zones intestinales, des ganglions lymphatiques dans les zones difficiles et au-delà. Tous les patients ne peuvent pas bien tolérer cela et tous les chirurgiens ne sont pas à l'aise avec ces procédures.
Certains ont appelé cette chirurgie cytoréductive «ultra» -radicale, où l'objectif est de réaliser une chirurgie «optimale» microscopique à miliaire («sable») à presque tous les coûts.
Avant de procéder, cela nécessite une discussion très approfondie sur les risques et les avantages avec votre oncologue gynécologique. Si vous décidez d'accepter ce degré de chirurgie, gardez à l'esprit que tous les chirurgiens n'ont pas été formés, ou ne font pas assez de cas chirurgicaux de ce type, afin d'obtenir en toute sécurité cette mesure supplémentaire de chirurgie «optimale». Inversement, ils peuvent simplement ne pas croire que ce niveau supplémentaire de chirurgie est dans le meilleur intérêt de leurs patients. Bien que les opinions divergentes abondent, il s'agit d'une zone grise dans la littérature médicale.
La cytoréduction «ultra-radicale» est-elle prouvée?
Certains experts soutiennent que si une chirurgie «ultra» -radicale est nécessaire pour parvenir à une chirurgie «optimale», cela signifie que, dans la situation de ce patient, le cancer est biologiquement plus agressif.
Donc, ils estiment que cette chirurgie supplémentaire ne fait rien pour améliorer les chances de guérison. La réalité est que, même si cela peut être vrai chez certains patients, nous ne savons tout simplement pas quels patients sont au moment de la chirurgie, ou même après la chirurgie.
Des recherches publiées suggèrent que certaines femmes bénéficient plus que d'autres d'une chirurgie radicale et ultra-radicale. Les cancers ont des degrés variables de sensibilité à la chimiothérapie, ce qui n'est pas prévisible de manière fiable. Certains patients sont guéris. Certains ne le sont pas.
Il se résume à un chirurgien prenant une décision d'expert pendant la chirurgie sur la distance à parcourir avec la chirurgie en fonction de ce qui est techniquement possible et s'ils pensent que vous pouvez tolérer une nouvelle chirurgie. Cela peut également être en partie basé sur une hypothèse concernant l'agressivité biologique de votre cancer particulier.
Gardez à l'esprit que dans certains cas, il n'est techniquement pas possible d'obtenir la meilleure mesure de «optimale» sans, par exemple, enlever tous les intestins, ce qui n'est évidemment pas compatible avec une bonne qualité de vie. De même, comme mentionné précédemment, dans certains cas, des conditions médicales ou des complications peropératoires peuvent forcer l'arrêt de la chirurgie plus tôt que prévu ou souhaité. Mais il y a une différence, que j'espère que vous commencez à comprendre, entre les appels techniquement «impossibles» et les jugements de jugement ou le manque de compétences chirurgicales.
Si possible, il est très intéressant de discuter de la philosophie de votre oncologue gynécologue sur les questions ci-dessus AVANT la chirurgie. Encore une fois, vous pouvez ou non décider qu'une deuxième opinion est requise. Vous devez simplement développer une excellente relation avec un oncologue gynécologue de votre choix en qui vous avez implicitement confiance. Alors que je vous découragerais fortement de faire du shopping sans discernement, si cette relation manque, trouvez un médecin avec qui vous pouvez développer ce type de relation.
Qu'en est-il du cancer de l'ovaire au stade 4?
Quelques mots sur le cancer de stade IV (4) sont importants. Dans le passé, on pensait que si le cancer de l'ovaire apparaissait dans la région pulmonaire ou dans le foie ou la rate, le pronostic était si mauvais que la chirurgie ne l'aiderait pas beaucoup. Des études récentes suggèrent que, bien que chaque situation soit différente, cela peut ne pas être vrai. Le pronostic peut être un peu pire que celui du stade III, mais dans la plupart des cas, une cytoréduction chirurgicale agressive devrait être envisagée si elle est techniquement faisable, si le patient comprend le risque par rapport au bénéfice et s'il est médicalement toléré. Si la chirurgie est «optimale», le pronostic peut significativement s'améliorer et se rapprocher des résultats observés au stade III.
Résumé des avantages de la chirurgie cytoréductrice
En général, un prédicteur MAJEUR de la possibilité d'une guérison dans le cancer de stade II à IV est le degré auquel la cytoréduction «optimale» est atteinte. Au fil des années, le poids important des preuves médicales (de nombreux articles médicaux) permet de retirer autant de cancer que possible avant la chimiothérapie. Il y a des théories biologiques, que je n'entrerai pas dans les détails, qui soutiennent les avantages de la cytoréduction agressive dans l'amélioration de la réponse chimique.
Fondamentalement, la chirurgie facilite le travail de la chimiothérapie en réduisant le nombre de cellules que la chimiothérapie doit tuer (de milliards / trillions à des centaines / dizaines de milliers ... ou peut-être moins si rien de visible n'est laissé). La chirurgie oblige également toutes les cellules à commencer à se diviser en même temps (la division est la façon dont elles se développent), ce qui permet à la chimio de les tuer en même temps dans leur cycle de vie.
Étant donné cette information, si vous n'avez pas effectué de cytoréduction «optimale», une discussion risque / bénéfice devrait être envisagée au sujet d'une seconde opération pour accomplir cette tâche. Les questions comprennent les raisons techniques et médicales de la cytoréduction "sous-optimale", à quelle distance du meilleur "optimal" microscopique vous êtes déjà, le type de chimiothérapie que vous prévoyez, combien de temps s'est écoulé depuis la chirurgie initiale et d'autres considérations .
En général, une discussion sur une autre chirurgie peut être une considération plus importante si la chirurgie initiale était plutôt minime en raison du manque d'expertise ou de l'absence d'un oncologue gynécologue. Par exemple, si vous avez subi une chirurgie qui consistait principalement en biopsies seulement, une intervention chirurgicale supplémentaire pourrait être raisonnable. Cependant, vous devez considérer comment le plan de chimiothérapie s'inscrit dans l'image globale.
Éducation, soutien et autonomisation
Écrivez une liste de questions à poser à votre oncologue gynécologue . Amenez un ami avec vous - il semble toujours qu'avoir une autre personne vous aide à entendre tout ce qui est dit. Prendre des notes. Recherchez le soutien et l'information sur le cancer de l'ovaire en ligne. Et obtenez une deuxième opinion si vous n'êtes pas sûr à 100% des options que vous choisissez. Non seulement le fait d' être un défenseur de soi-même en tant que patient atteint de cancer vous met-il aux commandes, mais pour certaines personnes atteintes de certains cancers, il a même été démontré que cela améliorait la survie.
Sources:
Chern, J. et J. Curtin. Recommandations appropriées pour la déformation chirurgicale au stade IV du cancer de l'ovaire. Options de traitement actuelles en oncologie . 2016. 17 (1): 1.
Chiva, L, Lapuente, F., Castellanos, T., Alonso, S., et A. Gonzalez-Martin. À quoi devrions-nous nous attendre après une cytoréduction complète au moment de l'intervalle ou de la chirurgie de décrassage primaire dans le cancer de l'ovaire avancé? Annales d'oncologie chirurgicale . 2015 Décembre 29. (Epub avant impression).
Liu, Z., Beach, J., Agdjanian, H. et al. Cytoréduction suboptimale dans le carcinome de l'ovaire est associée à des voies moléculaires caractéristiques de l'activation stromale accrue, Gynecologic Oncology . 2015. 139 (9): 394-400.
Vidal, F., Al Thani, H., Haddad, P. et al. Quelle attitude chirurgicale choisir dans le contexte de la non-résécabilité de la carcinose ovarienne: au-delà des considérations de maladies résiduelles brutes. Annales d'oncologie chirurgicale . 2016. 23 (2): 434-42.