Le test PSA, avec le cholestérol et d'autres tests, est une composante commune des tests sanguins qui se produit lors de l'examen physique annuel d'un homme. Mais que devriez-vous faire si le PSA est en dehors de la plage normale de votre rapport de laboratoire? Si vous examinez une copie du rapport de laboratoire écrit, détaillant vos tests, vous avez peut-être rencontré des notes explicatives (voir ci-dessous) qui sont souvent fournies dans le rapport:
"Ce test de PSA ne doit pas être interprété comme une preuve absolue de la présence ou de l'absence d'une maladie maligne, et ne doit pas être utilisé seul comme un test de dépistage du cancer. Une corrélation clinique est requise.
Une concentration élevée de PSA peut seulement suggérer la présence d'un cancer de la prostate jusqu'à ce qu'une biopsie soit effectuée. La concentration de PSA peut également être élevée dans l'hyperplasie bénigne de la prostate ou les conditions inflammatoires de la prostate. PSA n'est généralement pas élevé chez les hommes en bonne santé ou les hommes atteints de carcinome non prostatique. "
Verbiage de ce genre suggère que la prochaine étape sera une biopsie. En fait, cela implique qu'une biopsie est presque terminée d'avance. La biopsie à l'aiguille de la prostate pour évaluer les hommes avec un taux élevé de PSA a été l'approche standard pendant 30 ans. Jusqu'à récemment, la prise de multiples échantillons de prostate pour examen microscopique était le seul moyen de détecter le cancer de la prostate.
Procédure de biopsie à l'aiguille aléatoire
La procédure de biopsie à l' aiguille aléatoire de 12 cœurs a été ajustée dans une procédure efficace et peut être effectuée par un urologue dans son bureau.
L'homme est positionné sur le côté avec ses jambes rapprochées de sa poitrine. Novocain est injecté autour de la prostate, puis douze, les cœurs d'aiguilles de gros calibre sont extraites avec un pistolet à biopsie à ressort à travers le rectum. Les antibiotiques sont couramment administrés pour prévenir l'infection.
Si elle est effectuée avec compétence, le processus de biopsie prend de 10 à 20 minutes.
Après la procédure, les hommes ont généralement des saignements dans l'urine et le sperme pendant quelques semaines. Des problèmes temporaires d'érection peuvent survenir. Malgré les antibiotiques, un petit nombre d'hommes (environ 2%) développeront des infections suffisamment graves pour être hospitalisées. Les carottes prélevées de la prostate sont transportées pour être analysées par un médecin spécialisé appelé pathologiste. Les résultats sont généralement disponibles dans un délai de deux à trois jours.
Interpréter le rapport de pathologie
Le médecin qui examine le spécimen de biopsie , le pathologiste, signale la présence ou l'absence de cancer dans les carottes prélevées dans la glande. Lorsque le cancer est présent, le pathologiste rapporte également la quantité de cancer (nombre de carottes contenant un cancer) et la classe du cancer. Le grade du cancer est l'un des aspects les plus confus du cancer de la prostate.
Dans les années 1960, un célèbre pathologiste, le Dr Donald Gleason, a rapporté que le comportement futur du cancer de la prostate pouvait être prédit par des modèles cellulaires observés au microscope. Il a mis au point un système de notation allant de 2 à 10 qui prédit la probabilité de propagation du cancer (métastases). Certaines parties de son système de notation Gleason restent en usage jusqu'à ce jour. D'autres aspects du système ont évolué avec le temps.
Le plus grand changement a été la découverte que les scores de Gleason de 6 ou moins ne sont pas malignes. Alors que ces "cellules anormales" ont certaines des apparences d'un cancer, des études scientifiques ont maintenant déterminé que Gleason 6 ou moins ne métastase pas. Les cellules anormales qui ne métastasent pas devraient être classées comme des tumeurs bénignes, pas le cancer.
Une industrie médicale en transition
Malheureusement, le changement se produit lentement dans le monde médical. Lorsque vous ou un proche obtenez une copie du rapport de pathologie officiel et voyez le mot adénocarcinome, vous trouverez probablement cela très alarmant. Environ un million d'hommes subissent une biopsie chaque année.
Parmi ces un million d'hommes, un peu plus de 100 000 d'entre eux recevront un diagnostic d'adénocarcinome de Gleason 6 (ou plus bas).
L'industrie du cancer de la prostate commence enfin à s'adapter à la constatation que les cancers de grade 6 ne sont pas vraiment des cancers. Cependant, en 2015, seulement environ la moitié des hommes diagnostiqués avec la 6e année (50 000 hommes) ont été placés sous surveillance active plutôt que de subir une intervention chirurgicale ou une radiothérapie immédiate. Le fait que 50% des hommes aient encore subi un traitement radical, risquant l'impuissance sexuelle et la perte du contrôle urinaire (incontinence) pour une condition essentiellement inoffensive, suggère fortement que l'industrie médicale a besoin de s'améliorer. Comment un tel traitement agressif peut-il être justifié à la lumière de ce que nous savons maintenant sur le cancer de la prostate de grade 6 ou moins?
Le cancer est un mot de quatre lettres
Les médecins commencent à modifier leurs mentalités, mais il faut du temps pour changer. Une partie du problème est que le cancer est un mot de quatre lettres. Les étiquettes sont puissantes, même lorsqu'elles sont fausses. Par exemple, le mot raciste fournit une bonne analogie. Le mot «raciste», que le terme soit justifié ou non, colle à la colle. Plus les gens se défendent, plus ils se montrent coupables.
Un autre puissant changement qui retarde la réalité est le développement d'une énorme industrie du cancer de la prostate de plusieurs milliards de dollars au cours des 40 dernières années. Il est difficile pour les urologues de changer leurs habitudes et de s'abstenir de faire de la chirurgie. Passer du temps dans la salle d'opération fait partie de leur identité enracinée. Et de façon réaliste, jusqu'à il y a 10 ans, il n'y avait pas d'autres options. Un traitement agressif pourrait être facilement justifié à une époque où tout le monde croyait que tout cancer de la prostate mettait la vie en danger. La thérapie radicale était une exigence universelle.
Les incertitudes de la surveillance
Une autre raison pour laquelle les hommes atteints d'un cancer de bas grade subissent encore un traitement inutile avec la chirurgie est que les patients et les médecins estiment toujours que c'est une approche prudente. Des études montrent que la biopsie à 12 cœurs ne parvient pas à détecter un cancer de grade supérieur (grade 7 à 10) dans 25% des cas! Rappelez-vous, les noyaux sont insérés dans la prostate de manière aléatoire , sans aucune connaissance de l'emplacement de la tumeur. Compte tenu de cette inexactitude, il existe une crainte raisonnable qu'un cancer de grade supérieur puisse se cacher dans la prostate. Parfois, les hommes choisissent de suivre un traitement "Juste pour être en sécurité".
Ceux qui optent pour la surveillance active font probablement biopsier leur prostate tous les deux ans. Ils peuvent ne pas être au courant, que leurs médecins tentent de compenser l'inexactitude de la biopsie aléatoire en le répétant encore et encore. Bien que ce soit inconfortable et légèrement risqué, des études à long terme montrent que cette approche est raisonnablement sûre. La plupart des hommes dont la maladie de grade supérieur a été manquée lors de la biopsie initiale l'ont détectée par une biopsie ultérieure lorsque le cancer est à un stade suffisamment précoce pour qu'il soit encore guéri.
Imagerie, ciblée plutôt qu'une biopsie aléatoire
Au lieu de passer par la procédure de biopsie aléatoire peu fiable, les patients peuvent aller à un centre d'excellence pour la numérisation de la prostate avec IRM multi-paramétrique. Dans des mains expérimentées utilisant un équipement de pointe, un cancer de haut grade peut être exclu avec une précision bien supérieure à ce qui peut être réalisé avec une biopsie aléatoire à 12 cœurs. En outre, l'IRM de la prostate est relativement aveugle à la présence d'un cancer de grade 6 ou moins. Comme la maladie de bas grade est «ratée» par l'IRM de la prostate, de nombreux hommes sont épargnés par un diagnostic de cancer inutile.
Il y a relativement peu de centres d'imagerie à travers le pays, peut-être 50 à 100, qui effectuent l'imagerie de la prostate avec une précision acceptable. Les composants essentiels pour des résultats fiables sont:
- Des scanners IRM multi-paramétriques (mpMRI) 3-Tesla à la pointe de la technologie.
- Les techniciens IRM qui sont bien formés à la façon d'effectuer une imagerie de la prostate correctement
- Des médecins soigneusement formés à l'interprétation de l'imagerie de la prostate. Les progrès de l'imagerie de la prostate se produisent si rapidement que même certains radiologistes certifiés ne savent pas ce que la technologie la plus récente peut réaliser.
Les hommes dont l'imagerie mpMRI 3T ne montre pas de lésions suspectes peuvent envisager de biopsie tout à fait renoncer et peut-être subir un suivi avec une imagerie supplémentaire si leur PSA reste élevé. Lorsqu'une lésion suspecte est détectée, une biopsie ciblée utilisant au plus 3 ou 4 noyaux peut être dirigée spécifiquement vers l'anomalie.
Interpréter le rapport sur l'IRM de la prostate
Le médecin qui lit l'analyse résume son impression générale des résultats, qui se répartissent en trois catégories de base:
- Aucune preuve de maladie de haut grade (par conséquent, pas besoin d'une biopsie).
- Une lésion suspecte est détectée. (Une biopsie ciblée est nécessaire.Si une maladie de haut grade est diagnostiquée, d'autres stadifications suivies de conseils sur le traitement sont nécessaires).
- Une zone ambiguë est détectée. (Soit une biopsie ciblée peut être envisagée ou alternative, une surveillance continue avec un autre scanner de 6 à 12 mois peut être envisagée).
Quand biopsier les lésions ambigues
L'imagerie «voit» toutes sortes de choses autres que le cancer, y compris le tissu cicatriciel, les zones d'inflammation active (prostatite) et les zones nodulaires de l'hypertrophie prostatique (HBP). Les lésions les plus préoccupantes sont celles qui sont plus grandes, situées dans la zone périphérique de la prostate, renflent la capsule ou sont associées à une augmentation du flux sanguin ou de la diffusion. Une lésion ambiguë peut nécessiter une biopsie si les examens subséquents montrent un élargissement progressif. La décision de biopsier immédiatement une lésion ambiguë ou de poursuivre la surveillance par un examen périodique doit être prise en discutant entre le patient et un médecin qui comprend cette nouvelle technologie.
Arrêtez le dépistage PSA tout à fait?
En 2011, en raison des inquiétudes concernant le surdiagnostic des tests PSA et la biopsie aléatoire immédiate entraînant des effets secondaires sérieux dus à des traitements inutiles, le groupe de travail américain sur les services préventifs a recommandé de ne pas dépister systématiquement les APS . Des études montrent que de nombreux médecins de premier recours ont pris ces recommandations à cœur et ont cessé de faire du dépistage complètement. Mais le groupe de travail manque le point. Le dépistage PSA n'est pas le problème. Le problème se précipite dans une biopsie aléatoire immédiate chaque fois qu'une élévation du PSA se produit. Une approche prudente, par étapes, qui commence par l' imagerie de la prostate et qui fait suite à une biopsie ciblée lorsqu'une anomalie est détectée peut pratiquement éliminer le problème du surtraitement.
Dernières pensées
Le monde médical s'adapte très lentement à la façon dont la biopsie à l'aiguille aléatoire de 12 cœurs mène au diagnostic inutile des cancers de Gleason-grade 6. Chaque année, aux États-Unis, 100 000 hommes sont diagnostiqués avec ces «cancers» inoffensifs. Malheureusement, beaucoup d'entre eux subissent des radiations inutiles ou une chirurgie de toute façon. La première étape vers l'obtention de meilleurs soins pour les hommes qui subissent un dépistage du PSA devrait être l'utilisation plus répandue de l'imagerie de pointe, plutôt que de se précipiter pour faire une biopsie aléatoire.
> Sources:
> Eggener S, et al. Journal of Urology Vol. 185, p. 869, mars 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, p. 126, janvier 2010.
> Sakr W, et al. Journal of Urology Vol. 150, p. 379, 1993.
> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine Vol. 349, p. 215, juillet 2003.
> Groupe de travail préventif américain. Cancer de la prostate: dépistage. Mai 2012.
> Wilt T, et al. New England Journal of Medicine Vol. 367, p. 203, juillet 2012.