Un avis préalable de non-couverture (ABN) est un avis que Medicare exige que les fournisseurs de soins de santé délivrent aux patients Medicare pour les prévenir que Medicare ne peut pas payer pour certains services ou tests avant de les faire en ambulatoire. Cela permet au patient de prendre une décision éclairée quant à savoir s'il souhaite recevoir les services et accepter la pleine responsabilité financière si Medicare ne paie pas.
Un ABN n'est pas requis pour les articles ou services que Medicare ne couvre jamais. Par exemple, les prothèses dentaires, l'acupuncture, la chirurgie esthétique, les prothèses auditives et les soins de routine des pieds ne nécessitent pas d'ABN, car ils ne sont pas couverts par Medicare Part A et B.
Formulaire CMS-R-131 à utiliser pour les frais de service ABN est disponible sur le site Web de CMS.gov en anglais et en espagnol.
Les fournisseurs doivent émettre un ABN ou ils ne peuvent pas facturer le service non couvert
Selon les directives de Medicare, un fournisseur doit fournir un ABN au patient de Medicare ou ils ne peuvent pas facturer le patient pour le service non couvert. Lorsqu'un ABN est émis et signé par le patient, le fournisseur peut facturer librement le patient pour les frais non couverts. Lorsqu'un ABN n'est pas émis, le fournisseur peut ne pas facturer les services non couverts au patient.
Raisons pour lesquelles l'assurance-maladie peut refuser un article ou un service habituellement couvert
Les fournisseurs doivent émettre un ABN quand ils croient que l'assurance-maladie ne peut pas payer pour l'article ou le service qui est habituellement couvert par Medicare.
La raison générale est que ce n'est pas médicalement raisonnable et nécessaire, y compris les éléments expérimentaux, ceux qui ne sont pas considérés comme sûrs ou efficaces, ceux qui ne sont pas indiqués pour le diagnostic du patient ou lorsque le nombre de services excède le diagnostic du patient.
L'équipement et les fournitures médicales peuvent être refusés parce que le fournisseur n'a pas de numéro de fournisseur ou a établi un contact téléphonique non sollicité.
Remplir un ABN
Des champs obligatoires doivent être remplis sur un ABN pour être considérés comme valides. Le formulaire ne devrait être que d'une page et imprimé en caractères assez gros et imprimé avec assez de contraste pour être facilement lu. Les formulaires de CMS.gov peuvent être personnalisés dans une certaine mesure. Un ABN électronique peut être signé, mais une version papier doit être fournie sur demande. L'ABN peut être fourni par e-mail, par courrier ou par fax sécurisé, à condition qu'il suive la politique HIPAA. L'ABN signé doit être conservé pendant cinq ans à compter de la date de prise en charge, y compris ceux où le patient a refusé de signer ou refusé de prendre soin de lui.
A. Nom, adresse et numéro de téléphone du fournisseur de soins de santé
B. Le nom du patient
C. Numéro d'identification
D. Description des services censés être non couverts
E. Raison pour laquelle les services peuvent ne pas être couverts par l'assurance-maladie
F. Le coût estimé des services
G. Trois cases d'option, le patient doit en choisir un seul.
- L'option 1 indique que le patient veut le service ou l'article et peut être demandé de payer maintenant, mais ils veulent que l'assurance-maladie soit facturée pour qu'il y ait une décision officielle et qu'ils puissent faire appel à Medicare.
- L'option 2 indique que le patient veut le service ou l'article, sera responsable du paiement et Medicare ne sera pas facturé.
- L'option 3 indique que le patient choisit de ne pas recevoir le service ou l'article et comprend qu'il ne peut pas faire appel pour voir si Medicare paiera
H. Informations supplémentaires (non requis)
I. Signature du patient ou du représentant du patient
J. Date
Que faire si le patient refuse de signer l'ABN?
Si un patient refuse de signer l'ABN, assurez-vous de documenter l'ABN avec cette information. À moins que le service ne soit essentiel à la santé et à la sécurité du patient, il peut être judicieux de ne pas effectuer le service.