Comprendre NODAT: la greffe post-rein de diabète

Les receveurs de greffe peuvent développer le diabète en tant que complication de la transplantation

Aperçu

Alors que le diabète sucré est une maladie assez courante et bien comprise, peu de gens savent que le diabète peut se développer comme une nouvelle complication de bonne foi chez les patients qui reçoivent une greffe de rein . Toute personne atteinte d'insuffisance rénale envisageant une greffe de rein comme traitement d'une maladie rénale doit être consciente de ce risque, mieux connu sous le nom de diabète débutant après transplantation (NODAT).

Bien que le risque soit là, il est important de réaliser que tout le monde n'est pas à risque, et que ceux qui ont des options de traitement devraient développer une greffe post-rénale.

Incidence

NODAT est un problème reconnu chez un nombre important de patients qui reçoivent une greffe de rein. Cependant, des statistiques claires sur ce nombre ne sont pas disponibles. C'est parce qu'il n'y avait pas de définition normalisée de NODAT depuis longtemps, jusqu'en 2003. Par conséquent, selon la façon dont vous définissez NODAT, l'incidence pourrait varier.

Certaines études semblent suggérer que près de 30 pour cent de ceux qui n'avaient pas de diabète avant de recevoir une greffe de rein pouvaient développer une élévation persistante du taux de sucre dans le sang suggérant NODAT six mois après leur transplantation rénale. Ceci est clairement un nombre significatif, suggérant que le conseil sur NODAT devrait faire partie intégrante des soins des patients atteints d'insuffisance rénale qui souhaitent obtenir une greffe de rein.

Impact

Le diabète nouvellement développé après avoir reçu une greffe de rein a de vastes effets, dont certains sont également observés chez la personne diabétique typique. Par conséquent, ces personnes sont susceptibles de développer certaines complications. Quelques exemples incluent:

• Cétoacidose : augmentation des taux de cétone et d'acide dans le sang chez les patients présentant une déficience en insuline, pouvant entraîner une déshydratation profonde et des troubles électrolytiques, ainsi que des taux élevés de sucre dans le sang. Le patient affecté est généralement gravement malade.

• La neuropathie: cette sensation de "fourmillements" dans les mains et les pieds qui affecte le diabète mal contrôlé.
• Risque accru d'infection, car une glycémie élevée est une cause connue de suppression du système immunitaire. Cela peut à son tour se manifester par une augmentation de la fréquence des infections des voies urinaires, des infections cutanées, des infections pulmonaires, etc.
• Plus précisément, NODAT aura un effet négatif non seulement sur la durée de vie du patient et le risque de décès, mais aussi sur la survie du rein transplanté. En d'autres termes, un receveur de greffe de rein qui développe NODAT peut avoir une durée de vie plus courte et voir le rein transplanté échouer plus tôt aussi.
  
  Quelle est la taille de cet impact? Eh bien, selon une étude de l'Université d'État de New York, alors que la survie des patients non diabétiques à la fin des cinq ans après la transplantation rénale était de 92%, elle était bien inférieure à 87% chez les patients ayant développé NODAT. De même, des études ont montré que la survie du rein transplanté est raccourcie si le receveur développe un diabète après avoir reçu une greffe de rein.

Facteurs de risque

Bien que l'impact soit significatif, notez que tous les patients atteints d'insuffisance rénale qui ont reçu un rein transplanté ne développent pas le diabète en tant que complication post-transplantation.

Certains médicaments et d'autres facteurs de risque augmentent la probabilité qu'un patient particulier développe NODAT. Certains d'entre eux comprennent:

• Médicaments: ceux-ci comprennent les glucocorticoïdes (p. Ex. Prednisone) et d'autres médicaments que nous utilisons pour supprimer le système immunitaire d'un receveur afin d'empêcher le rejet du rein transplanté (puisque le système immunitaire du receveur voit ce rein comme une «entité étrangère») . Des exemples de ces médicaments comprennent une classe de médicaments appelés «inhibiteurs de la calcineurine» (par exemple le tacrolimus et la cyclosporine, le premier étant plus susceptible de causer le diabète), et le sirolimus. Veuillez noter que tous les médicaments de prophylaxie de rejet de greffe n'augmentent pas nécessairement le risque de NODAT (ceux-ci incluent d' autres médicaments d'immunosuppression post transplantation tels que le mycophénolate mofétil, également connu sous le nom de CellCept).

• Les infections sont une cause connue. Ceux-ci comprennent l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC), le cytomégalovirus (CMV).
• En plus des facteurs de risque spécifiques liés à la drogue et à l'infection, la race afro-américaine, l'obésité et les antécédents familiaux de diabète augmentent le risque de NODAT.

Équilibrer le risque de rejet avec le risque de NODAT

Comme il ressort de la discussion ci-dessus, les mêmes médicaments que nous utilisons pour maintenir un niveau adéquat de suppression du système immunitaire du receveur (afin qu'ils ne rejettent pas le nouveau rein transplanté) augmentent également le risque de diabète. En d'autres termes, préféreriez-vous risquer de rejeter l'organe, ou préféreriez-vous risquer de développer un diabète? De toute façon, vous pourriez avoir l'impression que vous mettez en péril la santé de votre rein de transplantation, votre nouvelle vie. Équilibrer ces deux priorités concurrentes est clairement important, alors comment gérez-vous cela?

Voici le message à la maison: Le rejet du rein transplanté est toujours le plus grand facteur qui détermine sa capacité à survivre et à travailler chez un patient, encore plus que le risque de diabète nouvellement développé .

Par conséquent, la plupart des lignes directrices suggèrent de donner la priorité à l'immunosuppression adéquate pour prévenir le rejet, même si cela signifie une augmentation du risque que le receveur du transplant développe le NODAT.

Diagnostic

Puisque nous avons une bonne compréhension des facteurs de risque qui augmentent le risque de NODAT, la surveillance des patients à haut risque est fortement recommandée. Un bon centre de transplantation vous conseillera sur le risque de NODAT avant même qu'il ne reçoive le rein afin que vous puissiez prendre une décision éclairée.

Cependant, une fois que vous êtes surveillé après avoir reçu le rein transplanté, les définitions suivantes s'appliqueront afin de diagnostiquer le diabète d'apparition récente après la transplantation. Ces définitions ont été établies par un groupe d'experts internationaux:

• Les symptômes du diabète en plus du taux de glucose plasmatique aléatoire supérieur à 200 mg / dL
• Glycémie à jeun supérieure ou égale à 126 mg / dL
• Glucose plasmatique de 2 heures supérieur ou égal à 200 mg / dL pendant un test de tolérance au glucose par voie orale
• Vous pourriez également être familier avec un test commun appelé hémoglobine glycosylée A1c , que nous utilisons pour le diagnostic du diabète dans la population générale. Son utilisation comme outil de diagnostic n'est pas recommandée pendant les trois premiers mois après une greffe de rein. Cependant, après cela, la même définition pour le diagnostic du diabète utilisé dans la population générale s'applique. Il s'agirait d'un taux d'hémoglobine A1c supérieur ou égal à 6,5 précent afin de diagnostiquer NODAT.

La gestion

Gestion conservatrice initiale

Si vous développez NODAT (en particulier dans le cadre des facteurs de risque mentionnés ci-dessus), une approche conservatrice est d'abord instituée afin de traiter les sucres sanguins élevés. Voici quelques choses à savoir:

• La surveillance active de NODAT fait évidemment partie des soins habituels du receveur d'une greffe de rein. La glycémie est mesurée aussi souvent qu'une fois par semaine au moins pendant le premier mois, bien que la fréquence des tests puisse être réduite plus tard.
• L'un des moyens de réduire le risque de NODAT, ainsi que de réduire sa gravité une fois qu'il s'est déjà développé, est de viser une réduction de la dose de stéroïdes (une des pierres angulaires des médicaments de prophylaxie de rejet). Cependant, comme le risque de rejet d'un organe transplanté augmente considérablement si les stéroïdes sont complètement arrêtés, l'arrêt complet n'est généralement pas recommandé.
• De même, la dose de tacrolimus (un autre médicament immunosuppresseur commun), tel que permis par le risque de rejet, peut être envisagée pour une réduction. Si tout le reste échoue et que le patient présente d'autres signes / symptômes de NODAT, il pourrait être nécessaire de passer à un médicament similaire appelé cyclosporine.

Thérapie médicale définitive

Si la gestion conservatrice décrite ci-dessus n'aide pas et que le diabète continue de se développer et de s'aggraver après une transplantation rénale, le receveur d'une greffe présentant un diabète nouvellement développé pourrait nécessiter une prise en charge spécifique avec des médicaments contre le diabète. Tout comme toute autre personne atteinte de diabète, nous commençons généralement par prendre des médicaments par voie orale.

Des exemples courants incluent un médicament appelé glipizide (parfois préféré parce que son excrétion du corps ne dépend pas trop de la fonction des reins, si ce n'était pas le cas, les médicaments contre le diabète pourraient s'accumuler à des niveaux élevés chez les patients atteints de maladies rénales et provoquer dangereusement taux de sucre dans le sang). Si un médicament n'est pas suffisant, d'autres médicaments sont ajoutés jusqu'à ce que finalement, des injections sous-cutanées d'insuline deviennent nécessaires pour contrôler adéquatement le taux de sucre dans le sang.

La prévention

Connaissant le risque, vous vous demandez probablement s'il y a quelque chose que vous pouvez faire pour le réduire. En outre, certaines institutions transplants le pancréas (l'organe où l'insuline est produite et dont les anomalies peuvent causer le diabète) simultanément avec le rein chez les patients qui ont une maladie rénale diabétique en phase terminale. Ce sont quelques études qui montrent qu'une telle procédure se traduit par une durée de vie meilleure et plus longue.

Ceci est lié de manière significative au contrôle amélioré du diabète de type 1 (qui se rapproche presque d'un "remède" complet de la maladie suite au transplant du pancréas), mais il n'y a pas encore de cas où une telle approche ait été essayée. le cas de NODAT, pour la raison évidente que par définition, un patient NODAT n'aurait pas de diabète pré-greffe.

Un mot de

Dans l'ensemble, le risque de développer NODAT peut être difficile à accepter et peut jeter le doute sur la nécessité de passer par la procédure. Assurez-vous d'évoquer et de discuter de vos préoccupations avec votre médecin. Il ou elle vous aidera à prendre la meilleure décision pour vous. Souvent, compte tenu des options de prise en charge si le diabète est développé, la qualité de vie après la transplantation peut l'emporter sur le risque de NODAT.

> Sources:

> Diabète d'apparition récente après transplantation (NODAT): évaluation des définitions dans les essais cliniques. First MR, et al. Transplantation. 2013.

> Nouveau diabète d'apparition après transplantation (NODAT): un aperçu. Phuong-Thu T Pham. Diabète Metab Syndr Obes. 2011

> Diabète nouveau-né après la transplantation rénale: Facteurs de risque. Emilio Rodrigo. Journal de la Société américaine de néphrologie. 2006