Comment les États utilisent des dérogations Medicaid pour personnaliser leurs programmes Medicaid
Medicaid est financé conjointement par le gouvernement fédéral et le gouvernement de l'État, pour fournir une assistance aux personnes et aux familles à faible revenu qui n'ont pas d'assurance santé et pour qui les soins de santé seraient autrement un fardeau financier important. Medicaid est géré par chaque état et les règles d'éligibilité diffèrent d'un état à l'autre.
Une dérogation Medicaid permet aux États de tester et de développer des moyens qu'il offre ses propres programmes financés par Medicaid qui diffèrent du programme fédéral standard.
Ces programmes peuvent avoir des exigences d'admissibilité uniques, ou les programmes peuvent fonctionner comme des organismes de soins gérés. Par exemple, les programmes Medicaid peuvent être conçus pour des populations spécifiques dans le besoin, telles que les personnes âgées ou les femmes enceintes.
Aux États-Unis, Medicaid est le plus important service social financé pour les besoins médicaux et de santé des populations à faible revenu. Bien que tous les États acceptent actuellement certains financements Medicaid et ont leurs propres programmes Medicaid , ces programmes varient. En plus d'être en mesure de demander des dérogations Medicaid, les États peuvent également "opt-out" d'accepter le nouveau financement et les exigences de Medicaid.
Des dérogations peuvent également être appliquées au programme d'assurance santé pour enfants (CHIP), qui fournit des fonds fédéraux pour correspondre à des fonds publics pour les programmes visant à couvrir les enfants non assurés et les familles à faible revenu, mais peuvent ne pas répondre aux critères d'admissibilité Medicaid.
Medicaid dérogations
Les exonérations Medicaid peuvent aller par une variété de noms.
Ces noms comprennent 1115 dérogations (autorisées par l'article 1115 de la loi sur la sécurité sociale), 1915 dérogations (autorisées par l'article 1915 de la loi sur la sécurité sociale), les services de dispense, les programmes d'exonération, ainsi que noms uniques à des états spécifiques.
Il existe plusieurs types de dispenses Medicaid, bien qu'ils tombent sous l'autorité des articles 1115 et 1915 de la Loi sur la sécurité sociale:
- Les dérogations au titre de la section 1115 permettent des projets de recherche et de démonstration conçus pour tester temporairement des options d'éligibilité ou de couverture élargies, ainsi que des méthodes de financement et de livraison de Medicaid. Les dispenses de la section 1115 permettent essentiellement des programmes «pilotes» ou «de démonstration» qui devraient améliorer ou promouvoir la couverture et l'efficacité. Avec l'expansion de Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables, 1115 exonérations sont devenues de plus en plus populaires que les États cherchent des moyens uniques pour mettre en œuvre l'expansion Medicaid et utiliser le financement fédéral supplémentaire qui a coulé aux États pour élargir l'accès à la couverture. Pour être approuvée, une proposition de dispense en vertu de l'article 1115 doit être neutre sur le plan budgétaire pour le gouvernement fédéral (c.-à-d. Que le gouvernement fédéral ne peut dépenser plus avec la dérogation qu'il n'en aurait dépensée).
- Les dérogations à la section 1915 (b) permettent aux États de développer des plans de soins gérés par Medicaid. Les agences d'État Medicaid peuvent conclure des contrats avec des organisations de soins gérés (AGC) pour aider à gérer la qualité, l'utilisation et les coûts, tout en travaillant à améliorer la performance du plan et les résultats pour les patients. Les AGC fournissent des services de santé aux bénéficiaires de Medicaid et reçoivent le paiement pour ces services du fonds d'état Medicaid.
- Section 1915 (c) Les exonérations des services à domicile et à base communautaire (HCBS) permettent aux bénéficiaires de recevoir des prestations de soins de santé à long terme à la maison ou dans un cadre communautaire à l'extérieur des établissements, comme les maisons de soins infirmiers . Les tribus amérindiennes peuvent contracter avec les États pour administrer les exonérations de 1915 (c) par l'intermédiaire des services de santé indiens. Dans le domaine des HCBS, les États peuvent également proposer des dérogations 1915 (i) et 1915 (j), et des dérogations 1915 (k), qui offrent toutes une flexibilité supplémentaire dans la fourniture de HCBS aux résidents éligibles.
- Les dérogations combinées ou concomitantes des sections 1915 (b) et 1915 (c) permettent à un État de fournir des services identifiés à la section 1915 (c) en contractant avec des organismes de soins gérés définis à la section 1915 (b). Les organismes de soins gérés sous contrat offrent des services de soins de santé à domicile et communautaires.
Règles et processus d'approbation des dérogations
Chaque type de renonciation Medicaid a diverses règles qui s'appliquent à elle. Cette page contient un bon résumé des diverses dérogations, de leur utilisation et des exigences qui s'appliquent à chacune d'entre elles.
Une liste de toutes les dérogations Medicaid approuvées et en attente est disponible sur le site Web de Medicaid. Les propositions de dispense des États sont évaluées et approuvées (ou rejetées) au cas par cas. Les dérogations à la section 1115 sont initialement approuvées pour une période maximale de cinq ans, avec des renouvellements de trois ans. Les dispenses de la section 1915 étaient auparavant approuvées pour des périodes de deux ans, mais dans certaines circonstances, elles peuvent également être approuvées pour cinq ans.
Qu'est-ce que les soins en établissement et les services à domicile et communautaires?
Pour les personnes nécessitant des soins de longue durée, comme les personnes âgées, Medicaid aide à payer ces soins dans des institutions telles que les maisons de retraite. Cependant, cela n'est pas toujours possible ou utile pour le bénéficiaire. Medicaid's Section 1915 (c) Les exonérations des services à domicile et à base communautaire fournissent des services à ceux qui ne vivent pas dans des maisons de soins infirmiers. Les bénéficiaires peuvent plutôt résider dans leur propre maison, ou vivre avec des membres de leur famille ou d'autres aidants naturels, ou dans des résidences spéciales pour personnes âgées ou des résidences pour personnes âgées et des communautés autres que leur propre maison ou foyer de soins.
Medicaid "Opt-Out"
En plus des dérogations pour créer des programmes uniques Medicaid, les États peuvent également choisir de "opt-out" de certains financements Medicaid, mais conservent toujours le financement précédemment établi.
La Loi sur les soins abordables fournit un financement pour l'expansion de Medicaid pour les familles à faible revenu, et les législateurs avaient l'intention de rendre l'acceptation de ce financement obligatoire, avec les États incapables de conserver leur financement Medicaid si elles n'acceptaient pas le financement d'expansion Medicaid. Mais la Cour suprême statue en 2012 que les États ne peuvent pas être obligés d'accepter le nouveau financement (et couvrir à son tour la part de l'État du coût de l'expansion de Medicaid, qui sera finalement de 10% du total), et rejeter le Medicaid le financement de l'expansion ne pouvait pas entraîner un état de perdre son financement existant Medicaid.
En conséquence, il y a 19 États qui n'ont pas étendu Medicaid, mais qui continuent à recevoir leur financement Medicaid pré-ACA fédéral.
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid. Aperçu national de 1915 (c) Dérogations HCBS.
> Medicaid.gov. À propos des démonstrations de la section 1115
> Medicaid.gov. Medicaid et niveaux d'éligibilité CHIP. Juin 2016.
> Medicaid.gov. Liste des dérogations de l'État.