Les conditions suivantes de gestion des prestations pharmaceutiques, Medicare et Medicaid sont listées par ordre alphabétique, couvrant quelques termes. S'il vous plaît noter que la liste est aussi loin d'un glossaire complet des termes d'assurance qu'il est possible d'être.
Prix moyen du fabricant (AMP)
AMP est la base pour les paiements de médicaments sur ordonnance aux pharmacies sous Medicaid.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services définissent cela comme ce que les grossistes paient aux fabricants de médicaments, et ce n'est pas exactement la moyenne des paiements pour les médicaments. L'agence applique des facteurs de pondération aux valeurs en dollars brutes déclarées chaque trimestre fiscal fédéral selon la catégorie et la voie d'administration, puis branche les valeurs pondérées dans une formule pour calculer la limite supérieure fédérale (voir ci-dessous). FUL est le nombre réel pour les paiements Medicaid.
Prix de vente moyen (ASP)
Le CMS utilise ASP en tant que numéro principal pour calculer les remboursements des médicaments facturés en vertu de Medicare Part B. Chaque trimestre, chaque fabricant de médicaments autorisé par la Food and Drug Administration des États-Unis doit déclarer à CMS le prix moyen de chaque produit vendu aux grossistes, hôpitaux et pharmacies. . L'ASP diffère de l'AMP principalement en étant légèrement plus élevé. Cette différence découle du fait que les PEA ne sont pas ajustés en fonction du type de produit ou de l'acheteur.
Prix de gros moyen (AWP)
Les PBM et les compagnies d'assurance-maladie comptent énormément sur AWP pour calculer les taux de remboursement des produits pharmaceutiques. Il est pratiquement identique à AMP parce que les fabricants de produits pharmaceutiques utilisent les mêmes critères pour rapporter les valeurs. La moyenne de ce que les grossistes paient pour les produits diffère toutefois de la PMA, comme on le verra plus loin.
Thompson Reuters compile et publie chaque année des AWP dans le Red Book .
Frais de dispensation
Les frais de dispensation s'ajoutent aux taux de remboursement des produits afin de couvrir les coûts d'une pharmacie pour faire des affaires et fournir des soins et des conseils aux patients. L' Association nationale des chaînes de pharmacies énumère ces coûts comme les salaires du personnel, les paiements hypothécaires ou de loyer, l'emballage des médicaments, la fourniture d'informations imprimées aux patients et la rencontre avec les patients. Les frais de dispensation, qui varient selon le type de produit et qui sont négociés avec des assureurs privés ou fixés par les programmes de santé du gouvernement, devraient également permettre à la pharmacie de réaliser un petit profit. Ce n'est pas toujours le cas et devient de plus en plus inexact dans le cadre de Medicaid, les États cherchant à réaliser des économies dans le programme qui constitue souvent le poste budgétaire le plus important.
Limite supérieure fédérale (FUL)
CMS calcule le FUL pour la plupart des médicaments distribués à un bénéficiaire Medicaid en multipliant la PMA du produit de 175%. Une disposition de la Loi sur la protection des patients et des soins abordables, ou Obamacare, a limité les taux de remboursement FUL aux médicaments d'ordonnance de marque et aux médicaments d'ordonnance génériques offerts par plus d'un fabricant. De manière significative, les États n'ont pas à payer les remboursements FUL dans tous les cas.
Une formule appelée coût maximal admissible (CMA) peut être appliquée pour les médicaments génériques sur ordonnance.