Une revendication précise dépend de plusieurs composants. Rester à jour sur les changements de codage annuels, suivre les directives de codage standard et conserver des dossiers patients détaillés sont des moyens simples de s'assurer que les demandes de remboursement sont exactes.
Le codage des réclamations Medicare a un ensemble unique d'exigences que les fournisseurs peuvent se référer pour éviter les refus de codage ou les paiements inappropriés.
Cet ensemble d'exigences de codage est appelé NCCI ou CCI pour les services Medicare.
L'Initiative nationale de codage correct (NCCI) a été élaborée par les Centers of Medicare et Medicaid Services (CMS) pour empêcher les paiements inappropriés de Medicare en raison d'erreurs de codage.
Il existe trois types de modifications NCCI:
- Modifications de procédure à procédure
- Modifications médicalement improbables
- Modifications de code complémentaire
Selon la CMS, les politiques de codage NCCI sont décidées et basées sur une combinaison de différentes politiques de codage, notamment:
- Le manuel Current Termural Procedural (CPT) de l'American Medical Association (AMA)
- Politiques locales et nationales d'assurance-maladie
- Lignes directrices des sociétés nationales
- Pratiques médicales standard
- Les pratiques de codage actuelles
Le site Web de la CMS fournit un certain nombre de ressources permettant aux fournisseurs de coder avec précision et de façon cohérente les demandes de remboursement de frais médicaux.
- Manuel des politiques de l'Initiative nationale de codage correct pour les services d'assurance-maladie
- Éditions NCCI utilisées pour les réclamations des praticiens
- Éditions NCCI utilisées pour les demandes d'hospitalisation ambulatoire dans l'éditeur de code ambulatoire (OCE)
- NCCI Foire aux questions (FAQ)
- MUE Vue d'ensemble
- MUE Foire aux questions (FAQ)
- Codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans la table MUE fournisseur Practitioner / DME
- Codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans la table MUE Hospital Outpatient Services
- Codes HCPCS / CPT avec valeurs MUE publiées dans la table MUE des services fournisseurs d'équipements médicaux durables (DME)
- Modifications actuelles des mises à jour trimestrielles des versions pour les modifications NCCI et les publications MUE publiées
- Publication du Réseau d'apprentissage de l'assurance-maladie: «Programmes d'examen des demandes de règlement de Medicare: MR, édits NCCI, MUE, CERT et programme d'audit de récupération»
- Publication du Réseau d'apprentissage de Medicare: "Comment utiliser les outils de l'Initiative nationale de codification correcte (NCCI)"
NCCI: modifications de procédure à procédure
Les modifications de procédure à procédure NCCI s'appliquent aux codes de procédure CPT et HCPCS.
Les codes CPT sont des codes de procédure communs et ont été développés et déposés par l'American Medical Association en 1966. Il s'agit d'un système de codes alphanumériques à cinq caractères qui décrivent dans une méthode normalisée des services médicaux, chirurgicaux et diagnostiques.
HCPCS ou le système de codage des procédures communes de soins de santé niveaux I et II. Le niveau I comprend les codes CPT et le niveau II comprend les codes alphanumériques utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT lorsqu'ils sont utilisés à l'extérieur du cabinet d'un médecin.
Les modifications de procédure à procédure NCCI empêchent la déclaration et le paiement des services qui ne doivent pas être facturés ensemble sur la demande. Les modifications de NCCI peuvent être trouvées sur quatre tableaux fournis sur le site Web de la CMS.
Ces tableaux sont une référence pour les hôpitaux et les médecins afin d'identifier les ensembles de codes qui ne peuvent pas être soumis sur la même demande ou qui s'excluent mutuellement. Si la revendication a les deux codes, il y a deux possibilités qui peuvent se produire:
- Selon que le code est répertorié dans la colonne 1 ou la colonne 2 de la table, le code de la colonne 2 refusera. Exemple: Un prestataire ne doit pas déclarer une mammographie diagnostique unilatérale avec une mammographie diagnostique bilatérale. La mammographie diagnostique unilatérale ne sera pas admissible au paiement.
- Si le tableau indique qu'il existe un modificateur cliniquement approprié et que le modificateur est utilisé, les deux colonnes seront éligibles. Exemple: Utilisez le modificateur 59 avec la procédure secondaire, supplémentaire ou moindre indiquée dans la colonne 1 ou la colonne 2, selon le cas.
NCCI: éditions médicalement improbables
Les éditions médicalement improbables du NCCI (MUE) s'appliquent également aux codes CPT et HCPCS.
Alors que les vérifications de procédure à procédure empêchent le paiement de procédures qui ne doivent pas être déclarées ensemble sur une réclamation médicale, les AUT empêchent le paiement du nombre inapproprié d'unités pour une seule procédure.
Certaines procédures ont un nombre maximum d'unités qui doivent être déclarées pour le même patient Medicare (bénéficiaire) à la même date de service par le même prestataire. Par exemple, un code de ponction veineuse ne doit être signalé qu'une seule fois par réclamation ou il sera refusé.
Cependant, bien que les médecins et les hôpitaux soient encouragés à ne déclarer que le nombre maximum autorisé d'unités pour les codes CPT et HCPCS, ils doivent également suivre les directives de conformité.
- Évitez les procédures de dégroupage. Certains services sont considérés comme inclusifs. Le dégroupage consiste à facturer séparément les procédures qui sont normalement facturées comme une seule et même charge. Par exemple, un prestataire facture deux mammographies de dépistage unilatérales, au lieu de facturer 1 mammographie de dépistage bilatérale.
- Évitez les procédures d'upcoding. La fausse représentation d'un niveau de service ou d'une procédure effectuée afin de facturer plus ou de recevoir un taux de remboursement plus élevé est considérée comme un codage à chaud. L'upcoding se produit également lorsqu'un service effectué n'est pas couvert par Medicare mais le fournisseur facture un service couvert à sa place.
NCCI: modifications de code d'add-ons
Les modifications du code d'extension NCCI empêchent le paiement de codes complémentaires considérés comme faisant partie des codes CPT et HCPCS principaux.
Les codes complémentaires inclus dans la procédure principale ne sont pas déclarables séparément et ne sont donc pas éligibles au paiement. Cependant, certains codes complémentaires à la procédure principale sont admissibles au paiement.
Le manuel du CPT identifie et contient des instructions spécifiques pour la plupart des codes complémentaires. Pour les procédures qui ont un code principal spécifique, le code d'extension ne doit pas être signalé comme un code supplémentaire.